בשנה האחרונה החלה אפרת (45) להרגיש שמשהו לא כשורה עם אמה בתיה (69), גננת בפנסיה. "אמא התחילה לשכוח דברים", היא מספרת. "בהתחלה כמובן לא התרגשתי. אפילו אני לפעמים יכולה לשכוח שקבעתי עם חברה לקפה או שם של סרט שראיתי יום קודם. אבל התחלתי לשים לב שזה קורה לאמא בתדירות ובאופן מוגזם. למשל, יכולתי להתקשר אליה ולהגיד לה שבסוף אני לא צריכה שתבוא לעשות בייביסיטר כי אני ובעלי נשארים בבית. ואז, שעתיים אחרי זה, היא יכלה להתקשר ולשאול באיזו שעה אני רוצה שהיא תבוא היום לשמור על הילדים. לפעמים זה היה קורה בהפרש של דקות. הייתה פעם שהיא התקשרה ושאלה אותי מה כדאי שהיא תכין עבור מסיבת יום ההולדת של אחיין שלי. עניתי לה שאחי כתב כבר לפני יומיים בווטסאפ המשפחתי שהמסיבה מבוטלת בגלל שהולך להיות סגר. היא ענתה, 'אה, לא ראיתי'. ואז, חמש דקות אחרי, היא שוב שאלה מה כדאי שהיא תכין עבור המסיבה".
בשלב הזה שוחחה אפרת עם אביה ואחיה. שניהם הודו שגם הם שמו לב לכל מיני אפיזודות מדאיגות. סוכם שהאב ידבר עם האם ויציע לה לעבור בדיקות, אלא שהאם התנגדה בתוקף. "היא התעצבנה ואמרה שאין לה שום בעיה", מספרת אפרת, "ואפילו להפך: שיש לה זיכרון מצוין. היא התגאתה בכך שהיא זוכרת דברים שקרו לפני יותר מ־40 שנה לפרטי פרטים".
רק אחרי שגם אפרת ואחיה שוחחו עם האם והתחננו בפניה שלפחות תסכים ללכת לרופא המשפחה, היא ניאותה. "דיברנו לפני כן עם רופא המשפחה שלה", מספרת אפרת. "הוא זה שאמר לנו לשכנע אותה לגשת אליו, שהוא יכול לעשות לה מבחנים כדי לראות אם יש בעיה שדורשתבירור מעמיק יותר. אמא הסכימה, בעיקר כדי להראות לנו שאנחנו טועים ושנעזוב אותה בשקט. למרבה הצער, היא לא עברה את המבחנים. הרופא בישר שניכרת אצלה הפרעה קוגניטיבית, ועכשיו אמא צריכה לעבור בדיקות נוספות".
מקרים כמו אמה של אפרת יש, למרבה הצער, בשפע. השאלה הראשונה היא כמובן מתי צריך לפנות לאבחון. הרי ידוע שכולנו לפעמים שוכחים דברים. מתי בכל זאת צריכה להידלק נורה אדומה? והשאלה השנייה, והלא פחות חשובה, היא האם בכלל יש צורך באבחון? הרי גם אם הבדיקות מאשרות שאכן מדובר בתחילתו של אלצהיימר, אי־אפשר לרפא את המחלה. אולי לפעמים עדיף בכלל לא לדעת?
הסימנים - ולמה זיכרון לטווח רחוק יכול להטעות?
נתחיל בהבהרה. רבים מאיתנו נוטים להתייחס בסלחנות לתופעות של שיכחה אצל אנשים מבוגרים ומייחסים אותן לזִקנה. ובכן, ד"ר רחלי חפץ אייזנפלד, מנהלת המערך הגריאטרי במרכז הרפואי מאיר מקבוצת "כללית", מדגישה שאי־אפשר להיתלות בגיל. "פעמים רבות, כשאני שואלת מטופלים ובני משפחה על בעיות בזיכרון, התשובה שלהם היא: 'כן, הזיכרון הוא לא מה שהיה פעם אבל זה מתאים לגיל...'. חשוב להבהיר שפגיעה בזיכרון אינה חלק מתהליך הזדקנות תקין ויכולה לרמז על תהליך ניווני של המוח שיוביל בסופו של דבר לדמנציה. אם אתם מרגישים קשיים בזיכרון - בסופו של דבר, אדם מכיר הכי טוב את עצמו - גשו להערכה אצל נוירולוג, גריאטר או פסיכיאטר שמתמחים בדמנציה כדי להיבדק ולנסות למצוא את הסיבה".
האם יכולות להיות סיבות נוספות לבעיות זיכרון?
"כולנו, צעירים ומבוגרים יחד, לפעמים תופסים את הראש ואומרים, 'זה ברח לי לגמרי'. הרבה פעמים זה נובע מהפרעת קשב. החיים המודרניים עמוסים מאוד. אנחנו עושים כמה דברים בו זמנית, והדבר גורם לירידה משמעותית בקשב. הרי יש גבול לכמה המוח יכול להתפצל. סיבות נוספות: דיכאון, ששכיח בגיל המבוגר, קושי להקשיב בגלל ירידה בחושי הראייה והשמיעה, כאבים או תרופות כמו נוגדי חרדה ממשפחת הבנזודיאזיפינים".
תני דוגמאות לסימני אזהרה שיש לשים לב אליהם.
"אם דברים שפעם באו לנו בקלות, למשל לזכור שמות - בשלב הראשון קושי לשלוף שמות של אנשים מוכרים שאנחנו לא פוגשים יום־יום, ובשלב הבא קושי לזכור שמות של בני המשפחה הקרובים - זה דגל אדום. או לשכוח את הגז דולק. לכולנו זה עלול לקרות פעם אחת, אבל אם שמים לב שזה חוזר על עצמו, זה כבר משהו אחר. גם להניח חפצים במקומות לא הגיוניים - זה בסדר לשכוח איפה שמתי את המפתחות, אבל אם אני מוצאת אותם במקפיא, זה מחשיד".
איך נזהה שעלולה להיות בעיה אצל הקרובים לנו?
"אם יש אמא שנוהגת לבשל ולארח את המשפחה, ופתאום מרגישים שהבישול שלה כבר לא אותו דבר, שהטעם לא אותו טעם, זו נורת אזהרה, כי יש סיכוי שהיא פשוט שוכחת לתבל או להכניס מרכיבים חשובים לתבשיל. אם, למשל, אדם הקרוב לנו היה ידוע כאחד שמרכז סביבו הרבה תשומת לב, מסמר הערב, ופתאום הוא נמנע ממפגשים חברתיים או יושב בהם ושותק.
"אם שמים לב שההורה חוזר על אותו סיפור שוב ושוב, או לא זוכר מפגש או אירוע שהיה יום קודם. למשל, את יכולה לדבר עם אבא שלך והוא יגיד לך שהוא כבר לא ראה את הנכדים הרבה זמן ומתגעגע, ואז את מזכירה לו שאתמול בצהריים נפגשתם. באותו רגע הוא יכול להגיד, 'אה, נכון', והוא באמת ייזכר. אבל זה מדאיג, כי הוא לא אמור לשכוח. פעמים רבות, בשלב ההתחלתי של הדמנציה, יש רגעים שהאדם לא מחובר ואז הוא חוזר לעצמו. זה סוג של בלק אאוט. זו הסיבה לכך שהמחלה כל כך מתעתעת בהתחלה. כי לכאורה, מלבד אפיזודה אחת האדם נראה בסדר גמור.
"חשוב לציין שבמקרים של הפרעה קוגניטיבית, מה שנפגע הוא הזיכרון לטווח קצר. ידוע שהרבה אנשים מרגיעים את עצמם ואומרים, 'הנה, אני זוכר דברים שקרו לפני שנים, הכל בסדר אצלי'. אבל זה לא מעודד. להפך. במקרים של דמנציה לפעמים הזיכרון לטווח ארוך אפילו מתחזק".
האבחון - ולמה הוא חשוב כל כך?
אף על פי שעדיין לא נמצאה תרופה לריפוי המחלה, מייחסים הרופאים חשיבות גדולה לאבחונה, כפי שמסבירה ד"ר חפץ אייזנפלד. "הסיבה הראשונה היא שלילת מחלות אחרות. כשיש חשד להפרעה קוגניטיבית, מתחילים את ההערכה במבחן מיני־מנטל (ראו בהמשך) ובמקביל שולחים לבדיקות דם. המטרה לבדוק שאין זיהום, הפרעה במלחים, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס או חוסר בוויטמין B12, כי כל אלה יכולים גם לגרום לבלבול ולפגיעה בזיכרון.
"אם מבחן המיני־מנטל מראה שיש הפרעה, ובדיקות הדם יוצאות תקינות, מבצעים הדמיה למוח (סיטי או MRI) כדי לשלול דימום מוחי, אוטמים, גידולים שפירים או ממאירים. אם גם ההדמיה יוצאת תקינה, סביר להניח שמדובר בתחילתו של אלצהיימר. אמנם בנוסף לאלצהיימר יש מחלות ניוון מוחי אחרות שמשפיעות על הזיכרון, כמו למשל דמנציה שקשורה לפרקינסון או דמנציה של 'גופיפי לוי', אבל אלה מחלות שיבואו לידי ביטוי בתסמינים אחרים, הרבה לפני הפגיעה בזיכרון.
"יש שתי סיבות נוספות לחשיבות האבחון. האחת היא עניינים ביורוקרטיים. רק בעזרת האבחון אפשר לקבל זכויות מביטוח לאומי ולקבל תשלום עבור מטפל או עזרה צמודה. השנייה היא היערכות לתרחישים מסוכנים. אם אכן מדובר באלצהיימר, המצב רק ילך ויידרדר. חשוב שהחולה יהיה תחת מעקב, וחשוב לפקח, שלא יקרה שיום אחד הוא יֵצא מהבית ולא יֵדע לחזור, או ינהג ברכב וייקלע למצב מסכן חיים שלו או של מישהו אחר".
את האבחון הראשוני ניתן לעשות אצל רופא משפחה. ד"ר שרון סיני, רופא משפחה של מרפאות "מכבי", מדווח שרוב המטופלים שהוא בודק על רקע זה מגיעים בעקבות פנייה של בני משפחה. "מתוקף היותי רופא משפחה אני מכיר חלק גדול מהמטופלים שלי לאורך שנים", הוא אומר, "כך שלפעמים קורה שאני בעצמי מזהה בקרב מטופלים שבאים אליי ירידה בתפקוד הקוגניטיבי. ובכל זאת, ברוב המקרים אלה בני המשפחה שמרימים אליי טלפון ואומרים שהמטופל לא כמו תמול שלשום. הייתי אומר ש־10 אחוז מהמטופלים פונים אליי ביוזמתם, 15 אחוז אני מזהה בעצמי, ו־75 אחוז מגיעים בעקבות פנייה של הקרובים".
ומה הצעד הבא?
"אחרי שהמטופל מגיע למרפאה אני מוציא הפניה לבדיקות דם כדי לבדוק שאין חסרים קיצוניים שיכולים להוביל לבעיה הזו. ויטמין B12 הוא תמיד הכוכב הגדול. בהרבה מקרים חוסר קיצוני שלו, בטח בגיל המבוגר, משפיע מאוד על הזיכרון וגם על השרירים והתנועתיות. אבל עוד לפני קבלת התוצאות אני מנצל את המפגש ובמקביל עורך למטופל מבחן מיני־מנטל שמורכב מ־30 שאלות. מעל 24 תשובות נכונות זה נחשב לתוצאה תקינה. בין 18 ל־23, סימן שיש פגיעה בתפקודי המוח. תוצאה מתחת ל־17 כבר מעידה על אלצהיימר מתקדם".
תסביר מהו מבחן המיני־מנטל?
"זה מבחן שבודק את היכולת הקוגניטיבית באספקטים שונים. הוא כולל שאלות התמצאות כמו 'איזה יום היום', 'באיזו מדינה אנחנו חיים', שאלות חישוב פשוטות, שאלות זיכרון, שאלות תפקוד ויכולת העתקה. המבחן אמור להתאים לכל האוכלוסייה. הוא לא בודק את היכולת האישית של המטופל אלא את היכולת שלו מול אחרים. גם בעלי השכלה גבוהה וגם בעלי השכלה נמוכה אמורים לדעת, למשל, מה התאריך היום או להעתיק מחומשים. מצד שני, מאחר שבכל זאת בעלי השכלה נמוכה עלולים להתקשות יותר, קיים טווח לתוצאה תקינה הנע בין 24 ל־30".
לאן אתה מפנה בהמשך?
"אם מגיע אליי אדם צעיר, אפילו בסביבות גיל 60, אני בדרך כלל לא אעשה לו מבחן מיני־מנטל ואפנה אותו מיד לבדיקות דם ולהמשך בירור נוירולוגי. אבל אם מדובר במטופל בסביבות גיל 70, אתן לו הפניה לפסיכוגריאטר להמשך בירור, מעקב וטיפול. הפסיכוגריאטר ישלח אותו להדמיה מוחית, יעביר אותו מבחנים נוספים, ובנוסף יחליט אם יש או אין צורך במתן תרופות. הבעיה שהרבה מטופלים שלי מתעצבנים כשהם שומעים שאני אומר 'פסיכוגריאטר'. הם אומרים, 'מה אני, זקן?', 'מה אני, פסיכי?'. אבל אני מנסה להסביר להם שזה בעצם רופא שהוא מומחה למחלות קוגניטיביות".
ומה עושים אם המטופל מסרב בתוקף להודות שיש לו בעיית זיכרון ולא מוכן אפילו להגיע אליך?
"זה קורה הרבה. מתקשרים אליי בלי סוף בני משפחה חסרי אונים. לצערי, אני לא יכול לעשות כלום כל עוד המטופל לא מגיע אליי למרפאה. לפעמים אני נותן ישירות הפניה לפסיכוגריאטר ואומר למשפחה לנסות לקחת את המטופל אליו באיזו אמתלה. לפעמים אני עצמי עושה איזו מניפולציה. מתקשר למטופל ומזמין אותו לבדיקות כלליות, אומר לו שכבר מזמן לא עשינו בדיקת לחץ דם או כולסטרול. זו מניפולציה חיובית, המטרה היא רק לעזור".
הטיפול - ולמה תרופות הן לא הפתרון היחיד?
אמנם עדיין אי־אפשר לרפא אלצהיימר, אבל בהחלט אפשר להאט את קצב התפתחות המחלה, אומרת ד"ר חפץ אייזנפלד. "עוד לפני מתן טיפול תרופתי אפשר לבצע כמה פעולות פשוטות. אחד הדברים שהוכיחו את עצמם בוודאות זו פעילות גופנית. גם פעילות חברתית יכולה להועיל. כאמור, לפעמים לאנשים בתחילת אלצהיימר יש דווקא נטייה להסתגר, מכיוון שהם מתקשים לעקוב אחרי השיח, ועקב הבושה נמנעים ממפגשים. לכן כדי לשמור על גירוי המוח, חשוב שתהיה כמה שיותר אינטראקציה עם אנשים. מומלץ ללכת לחוגים, להיפגש עם חברים, לראות בני משפחה. זו הסיבה שהקורונה מביאה להידרדרות רצינית מבחינה קוגניטיבית. אני מאוד ממליצה במקרים שבהם אי־אפשר להיפגש עם ההורים, במקום שיחות טלפוניות, להשתדל לפחות לנהל איתם שיחות זום או שיחות וידאו דרך הווטסאפ, כדי שיראו את מי שהם מדברים איתו".
האם מילוי תשבצים יכול לעזור?
"תשחצים ותשבצים רגילים זה לא מספיק. צריך דברים מאתגרים יותר שיגרמו לגלגלי המוח ממש לעבוד, כמו למשל תשבצי היגיון או סודוקו. מומלץ מאוד לשחק בריד'ג, משחק שדורש מחשבה ועונה על הפן החברתי, כך שיש לנו שתי ציפורים במכה אחת. אני גם תמיד ממליצה ללמוד משהו חדש, למשל שפה חדשה או כלי נגינה".
מה עם תרופות?
"בשלבים ההתחלתיים לא ממהרים לתת תרופות, אבל המטופלים נמצאים במעקב ובהתאם מחליטים מה לתת ומתי. כאמור, התרופות לא מרפאות את המחלה אבל יכולות להאט את קצב ההתקדמות שלה. הבעיה שהשפעת התרופות אינדיבידואלית. יש כאלה שהתרופות יכולות להאט להם את קצב המחלה בשנה, ויש כאלה שזה יכול להאט להם בחמש שנים ויותר.
למה נשים חולות יותר באלצהיימר?
=======================
גיל: "בקרב אנשים מעל גיל 65, 10 אחוז מהאוכלוסייה לוקים באלצהיימר", אומרת ד"ר רחלי חפץ אייזנפלד, "וככל שעולים בגיל, האחוז הולך וגדל. בגיל 85 ומעלה כבר מתקרבים ל־40 אחוז. על פניו מדובר בנתון מטלטל: כמעט כל אדם שני מעל גיל 85 סובל מדמנציה. אבל לא צריך להיבהל, כי כשמדברים על דמנציה (שזה התסמין), מדובר על טווח רחב, מדמנציה קלה ועד סופנית. זה לא אומר שכל הסובלים אינם מכירים את הסביבה שלהם".
גנטיקה: "רוב הדמנציה שקשורה למחלת האלצהיימר אינה גנטית. המחלה הגנטית מופיעה בגיל מוקדם יותר, אפילו אצל בני פחות מ־60, והיא מהווה רק שלושה אחוז מהחולים".
גורמי סיכון: "נמצא שהסיכוי לפתח אלצהיימר גבוה יותר בקרב מעשנים וכאלה הסובלים מסוכרת, יתר לחץ דם והיפר־ליפידמיה (רמות גבוהות של כולסטרול). ככל שרמת ההשכלה נמוכה יותר, הסיכוי לפתח אלצהיימר גבוה יותר כי גלגלי המוח עובדים פחות. גם פגיעות ראש מעלות את הסיכון לחלות, ולכן המחלה נפוצה יותר בקרב כדורגלנים ומתאגרפים".
מגדר: "המחלה בולטת קצת יותר בקרב נשים, אבל הסיבה לכך כנראה היא משום שנשים חיות יותר זמן. המחלה כאמור נפוצה יותר ככל שמתבגרים, ויש יותר נשים מבוגרות מגברים".
נורות אדומות
=========
אין לזה טעם. אמא שנוהגת לבשל ולארח את המשפחה, ופתאום מרגישים שהבישול שלה כבר לא אותו דבר - ייתכן שהיא פשוט שוכחת לתבל או להכניס רכיבים חשובים לתבשיל.
איפה שמתי את זה. זה טבעי לשכוח איפה מניחים את הסלולרי או המפתחות. אבל אם מוצאים אותם במקפיא, זה מחשיד.
אופס, שכחתי לכבות את הגז. לכולנו זה עלול לקרות פעם אחת, אבל אם זה חוזר על עצמו, זה כבר משהו אחר.
מתי כבר תבואו. סבא שמתלונן שמזמן לא ראה את הנכדים, כשרק אתמול הם היו אצלו, זה מצב שעלול להדאיג.
רוצה להיות בבית. אם אדם שהיה בעבר חברותי ופתאום מסתגר בבית ונמנע מפגישות עם חברים, ייתכן שהסיבה לכך היא שהוא מתקשה לעקוב אחר השיח החברתי ומעדיף להישאר בין כותלי ביתו. גם זה סימן שיש להתיחס אליו.
מבחן מיני־מנטל
==========
לפניכם מבחן לדוגמה, שבודק יכולות קוגניטיביות. הציון המקסימלי הוא 30, ציון עובר: 30-24. שימו לב, מדובר במבחן סקר שיכול להעלות חשד, אבל לא מאבחן אלצהיימר. לרוב, אם יוצאת תוצאה לא תקינה, המטופל מופנה להערכה מעמיקה יותר.
חשוב שהמבחן יועבר על ידי מטפל מיומן (רופא/ת משפחה, גריאטר/ית, מרפא/ה בעיסוק), ולהתאים את תוצאות המבחן לגיל ולרמת ההשכלה.
התמצאות בזמן
מהי השנה?
איזה יום היום?
איזה חודש?
מה התאריך?
באיזו עונה אנחנו נמצאים?
(כל תשובה נכונה מקנה נקודה אחת - סך הכל 5 נקודות)
התמצאות במקום
- איפה אנחנו נמצאים (בית, קופת חולים, בית חולים)?
- באיזה חדר אנחנו?
- באיזו עיר אנחנו?
- באיזה אזור בארץ (צפון, דרום, מרכז)?
- באיזו מדינה אנחנו?
(כל תשובה נכונה מקנה נקודה אחת - סך הכל 5 נקודות)
רישום
ציין בפני הנבדק 3 חפצים: כדור, דגל, עץ, בקצב של אחד לשנייה ובקש מהנבדק לחזור עליהם עד שלמד את המילים ברצף הנכון. בקש מהנבדק לזכור מילים אלה, כי מאוחר יותר יתבקש לחזור עליהן שוב.
קשב וחישוב
בקש מהנבדק: החסר 7 ממאה, ושוב החסר 7 מהתוצאה שקיבלת. חזור על הפעולה 5 פעמים
(כל תשובה נכונה מקנה נקודה - סך הכל 5 נקודות).
יכולת זיכרון
- מה היו החפצים שהתבקשת לזכור קודם?
(לשאול אחרי שעברו לפחות 3 דקות, כל תשובה נכונה מקנה נקודה - סך הכל 3 נקודות).
זיכרון שפתי
- הצבע על שעון, עיפרון; נקוב בשמם.
- חזור על המשפט הבא: "התפוח לא נפל רחוק מהעץ".
(כל תשובה נכונה מקנה נקודה - סך הכל 5 נקודות)
הבנת פקודות
- קח נייר ביד ימין; קפל אותו לחצי; הנח אותו על הרצפה.
(כל פעולה נכונה מקנה נקודה - סך הכל 3 נקודות)
מיומנויות נרכשות
- כתוב משפט כלשהו לפי רצונך.
- קרא את המשפט הבא: "עצום את העיניים" בקול רם ובצע מה שכתוב בו.
(כל פעולה נכונה מקנה נקודה - סך הכל 3 נקודות)
העתקה
- העתק את השרטוט הבא:
העתקה נכונה מקנה נקודה
