נכנסה להריון למרות ההתקן, ושמרה על העובר שלה בזכות הליך חדשני

במובנים רבים, אייל זייפרט בן השמונה חודשים הוא תינוק שהקדים את זמנו. זייפרט דווקא נולד במועד, אבל הוא תוצר של נסיבות מפתיעות ומסקרנות, שמלמדות מצד אחד, שתחום הגינקולוגיה לא מפסיק להתחדש, ומצד שני, שגם בשנת 2018 טרם נמצא אמצעי מניעה שמבטיח 100 אחוז הגנה מפני היריון חוץ מהתנזרות.

נחזור רגע שנה וחצי אחורה. אייל עדיין לא היה בתכנון, ולאמו, עירית זייפרט, מורה ומחנכת בת 34 מגדרה, היו שלושה ילדים. "לא שללנו עוד ילדים, להפך", היא משתפת בפתיחות. "בעלי ואני ידענו שזה יגיע בהמשך, אבל בזמנו אמרנו: 'לא עכשיו, תנו להתאושש קצת'". זה לא סיפור קלאסי על "פנצ'ר", כי זייפרט לא נהגה בחוסר אחריות וגם לא סתם פספסה גלולה. יום בהיר אחד היא גילתה שמתפתח ברחמה עובר צעיר למרות נוכחות של התקן הורמונלי תקף, שיעילותו במניעת היריון נאמדת בשיעורי בטיחות של יותר מ־99 אחוז.

"קשקשתי עם שתי חברות וסיפרתי להן שיש לי צרבת שלא עוברת", היא משחזרת. "אחת מהן, שהיא מטפלת סינית, דחקה בי לא לשלול את האפשרות של היריון". זייפרט קנתה בדיקת היריון רק כדי לסלק את הספק שניטע בה, ולתדהמתה, המקלון הראה שני פסים.

איך הרגשת?

"הייתי מאוד מבולבלת", היא מודה. "בעלי ואני לא ידענו אם לצחוק או לבכות, אבל לא הייתה דילמה אם להשאיר את ההיריון. חיפשנו בגוגל והבנו די מהר שיש סבירות גבוהה שזה היריון מחוץ לרחם. הלכנו לאולטרסאונד, גילינו שההיריון בתוך הרחם ושמענו דופק - התברר שהייתי בשבוע שמיני־תשיעי. אז קודם כל שמחנו שההיריון לא מחוץ לרחם, אבל שאלנו את עצמנו: מה עכשיו?".

הרופא לא מצא את החוטים

ה"מה עכשיו" הזה, מתברר, הוא סוגיה מורכבת. התקן תוך־רחמי נחשב לאמצעי מניעה אמין ביותר. עם זאת, נשים שנכנסות להיריון איתו אינן בגדר מחזה נדיר. לפי הערכות, בהתקנים הלא־הורמונליים מדובר בכאחוז־שניים מהנשים, ובהתקנים ההורמונליים, בכחצי אחוז עד אחוז אחד. ברובם מדובר בהריונות מחוץ לרחם, שממילא חייבים להסתיים, כך שהיריון תקין שנוצר למרות שימוש בהתקן הוא עניין נדיר מאוד.

זייפרט: "הרופא אמר לנו: 'תשמעו, יש לפניכם שתי אפשרויות. האפשרות שאני ממליץ עליה היא שתשכבי כאן ואמשוך את החוטים של ההתקן, ואז יש 50 אחוז סיכון להפלה ו־50 אחוז סיכוי שההיריון נמשך. האפשרות השנייה והפחות מומלצת היא להשאיר את ההתקן ולהתפלל שלא תהיה לך לידה שקטה, כי הוא יכול בסבירות גבוהה לקרוע את שק ההיריון בהמשך הדרך'".

שתי אופציות גרועות.

"כן. את השנייה שללתי על הסף. יש לי שלושה ילדים בריאים בבית, מה אני צריכה עכשיו לידה שקטה בחיים שלי?".

זייפרט התעשתה במהרה והחלה להתייעץ ולחקור את הנושא לעומק, רק על מנת לגלות שאלה אכן שתי האופציות העומדות לפניה. הפתרון הבלתי צפוי שנמצא לבסוף הוא תולדה של שילוב בין גישה פרואקטיבית וקורט מזל. "הלכנו לרופא פרטי בהחלטה שיוצאים ממנו או בהיריון או שלא", היא משחזרת, "וכשהבנתי שאין איזו בשורה חדשה אמרתי לו: 'יאללה, מוציאים'. אבל אז הוא בדק אותי ואמר שהוא לא רואה את החוטים. אמרתי לו: 'אוי ואבוי, מה זה משאיר לי, רק לידה שקטה?' ואז הוא ענה: 'את יודעת מה? יש לי פתרון. השותף שלי למרפאה, ד"ר גדי בן שטרית, מבצע הליך ייחודי לנשים בהיריון, אני אדבר איתו'".

ההליך הזה נקרא היסטרוסקופיה ניתוחית, שבמהלכו מוחדר לחלל הרחם סיב אופטי שבקצהו ציוד ייעודי לכריתת פוליפים, הסרת מיומות, שליפת התקנים סוררים וכיו"ב, תוך כדי הנחיה של אולטרסאונד. ההליך אינו חדש, אך בשנים האחרונות ניתן לבצע אותו בציוד חדיש שמייתר הרדמה ואשפוז, והופך אותו ל"כשר" בנסיבות מסוימות לנשים בהיריון. זייפרט קפצה על המציאה ויומיים לאחר מכן כבר עברה את ההליך באסותא.

"זה ניתוח לכל דבר, אבל לא עושים הרדמה", היא מבהירה. "זה לא הליך נעים, ויש לי כוח סבל; עברתי ארבע לידות בלי אפידורל, שתיים מהן עם פיטוצין. אלה היו 15 דקות של לחץ חזק ומתמשך, לעומת ציר שנגמר מתישהו. ד"ר בן שטרית נכנס ויצא פעמיים כי לא הצליח להגיע להתקן, ובסוף הוא איכשהו סובב את הקרס כדי להוציא את ההתקן מבלי לפגוע בכלום ושלף אותו החוצה. זה היה כמו לידה, כולם מחאו לו כפיים.

"בדיעבד, התברר שהיה לי מזל. אי־אפשר היה לראות את החוטים, כי דופן אחת של הקרס הייתה על הרחם והדופן השנייה על שק ההיריון, ואם היו מוציאים את החוטים היו פוצעים אותי ודוקרים את שק ההיריון, מה שהיה גורם להפלה".

סוף טוב הכל טוב. ההיריון נמשך ללא סיבוכים ואייל, תינוק חייכן שפועה במתיקות אל עבר אמו כשהיא מאכילה אותו דייסה, נולד בלידה רגילה ובמועד. התינוק שהקדים את זמנו.

עירית עם אייל. נולד בלידה רגילה ובמועד(צילום: צביקה טישלר)

טכנולוגיה ותיקה, מכשור חדיש

היסטרוסקופיה (צילום רחם) היא הליך רפואי המשמש לאבחון וטיפול במקרים של דימומים בלתי סדירים, בעיות פוריות, פוליפים, שרירנים ועוד. עד שנת 2012, ההבחנה בין היסטרוסקופיה אבחנתית לניתוחית הייתה ברורה מאוד - ההליך האבחנתי נעשה תוך שימוש במצלמה וללא הרדמה, ואילו הניתוחי, שהצריך סיב אופטי עבה יותר, נעשה בהרדמה ואשפוז. ההבחנה בין השתיים התבטלה הודות לבשורה טכנולוגית: סיב אופטי דק שאינו מצריך הרחבה של צוואר הרחם (פעולה שנחשבת מסכנת היריון) ומייתר גם הרדמה.

"בעבר אי־אפשר היה להחדיר את ההיסטרוסקופ המסורתי לתעלת צוואר הרחם בשל קוטרו הרחב שדרש הרחבת צוואר הרחם", מסביר חלוץ התחום בישראל, ד"ר גדי בן שטרית, "אבל עם הטכנולוגיה החדישה וציוד מתקדם בקוטר שלושה־ארבעה מ"מ, כשהאישה בהיריון צעיר בין שבעה לתשעה שבועות וכשההתקן ממוקם בין שק ההיריון לדופן הרחם - ניתן לתמרן בצורה יפה, במיומנות וללא צורך בהרדמה".

ד"ר בן שטרית ביצע עד כה חמישה הליכים כאלה בנשים בהיריון, חלקם בבית חולים ציבורי וחלקם באופן פרטי. "עשיתי מעקב אחר הנשים האלה וכולן עברו שלב אחר שלב את ההיריון ללא כאבים, ללא דימום, ללא זיהום, ללא חום, וכולן ילדו במועד יילוד בריא".

המקרה הראשון, הוא מספר, היה של אישה חרדית, שהרתה אף היא עם התקן. "לא ראו את החוט בבדיקה, והיא אמרה לי: עשה כל שביכולתך - אני רוצה את ההיריון. וכך היה", הוא מספר. "נכנסתי דרך הנרתיק בעדינות, בלי מפסק וגינלי ובלי תופסנים מכאיבים. בקצה ההיסטרוסקופ יש מצלמה והוא מטפטף מים סטריליים כדי למלא את חלל הרחם, וכך מצאתי את ההתקן בין שק ההיריון לדופן הרחם מונח בתנוחה לא פיזיולוגית. מיקמתי אותו מחדש ושלפתי אותו באטיות כדי לא לפגוע בשק ההיריון. כל הפעולה נעשתה תחת הנחיית אולטרסאונד כדי לוודא שאני לא פוגע ברחם או בהיריון הצעיר".

עד כמה זה אמור לכאוב?

"יש אי־נוחות מסוימת בזמן ההליך, אני תמיד משווה את התחושה להתכווצויות של מחזור. אך אי־אפשר לבצע את ההליך בהרדמה מקומית. זה או הרדמה כללית או כלום, וכל הרעיון פה הוא לחסוך את כל הסיפור של ההרדמה הכללית וההתאוששות ממנה, ההקאות וכו'. כשאני שואל מטופלות שלי לגבי רמת הכאב, הן עונות שזה 3-2 בסולם של 10-1. לא משהו שאי־אפשר לעמוד בו".

ד"ר גדי בן שטרית. חלוץ התחום בישראל(צילום: אלבום פרטי)

רק שמונה מקרים מתועדים בארץ

למרות הניסיונות המוצלחים, הקהילה הרפואית, כך נראה, מעט מסויגת. בארץ יש רק שמונה מקרים מתועדים של היסטרוסקופיה ניתוחית בנשים בהיריון, ואמנם שבע מתוכן ילדו תינוקות בריאים ובמועד, אבל עדיין מדובר בסדרה קטנה מדי של מקרים ואי־אפשר לעשות עליה סטטיסטיקה.

ד"ר רועי משיח, סגן מנהל המחלקה הגינקולוגית במרכז הרפואי שיבא, פרסם מאמר בנושא לפני כשנה, ומסקנותיו אמנם מעודדות, אך בשיחת טלפון עמו הוא מצנן את ההתלהבות. "המחקר הגדול ביותר שאני מכיר בנושא מדבר על בסך הכל 38 נשים בעולם שהוציאו להן התקן בהיסטרוסקופיה ללא הרדמה (באיטליה, שם החלו לבצע היסטרוסקופיות ללא הרדמה, ובארצות־הברית, ר"ד), אז אין כל עדות שיש שיטה אחת יותר בטוחה", הוא אומר. "הבשורה היא שזה לא כל כך מסוכן כמו שחשבנו, להיכנס עם סיב אופטי לרחם של אישה בהיריון, אבל לדעתי השיטה הפשוטה ביותר להוציא את ההתקן היא עדיין למשוך את החוטים".

למרות הסיכון הגבוה להפלה?

"להערכתי, מדובר בסיכון של 30-20 אחוז. זה תלוי מאוד במיקום ההתקן - לפעמים הוא בצוואר הרחם וניתן להוציאו ללא קושי".

ד"ר רועי משיח. מצנן את ההתלהבות(צילום: משה יפת)

גם ד"ר רקפת יואלי אולמן, רופאה בכירה במחלקה הגינקולוגית בשיבא, ממליצה על משיכת החוטים של ההתקן כשהם נראים לעין, מתוך ראיית סיכונים כוללת.

 "ההתקנים הם אמצעי מניעה יעיל מאוד", היא מסבירה, "ההורמונליים בפרט יעילים ב־99.5 אחוז מהמקרים, וחלק גדול מהנשים שנכנסו להיריון עם התקן הן אלה שההתקן נפלט מגופן בדימום מבלי שהבחינו בכך. היריון שמתקדם, כשההתקן עדיין בגוף, הוא מסוכן מאוד בגלל החשש לזיהום, ולכן ההמלצה החד־משמעית היא להוציא אותו. חשוב לציין שגם לאחר שההתקן יצא, ההיריון עדיין בסיכון.

"היתרון בהיסטרוסקופיה הוא שרואים את ההתקן בעיניים, תופסים ושולפים אותו, אבל עדיין מדובר בהחדרה של גוף זר והדלפה של נוזל לרחם בהיריון, שמשמעותן סיכון לסיבוכים ולזיהום, ולכן, אם החוטים נראים לעין אז ההמלצה היא למשוך אותם, כי עדיין אין הוכחה שזה פחות בטוח מלהכניס גוף זר".

ד"ר רקפת יואלי אולמן. בשורה, אבל בזהירות(צילום: עדי אדר)

ואם החוטים לא נראים לעין?

"היה ולא רואים את החוטים, ומכיוון שהמשך ההיריון עם התקן הוא מסוכן יותר, אז יש כרגע אפשרות של ביצוע היסטרוסקופיה ניתוחית, שאמנם לא נבדקה על מאות נשים - אבל הנתונים שיש לנו עליה עד כה מעודדים. אז זו בשורה, אבל בזהירות".