דוד. מ. בן 64, רואה חשבון, מוזמן לביקור טלפוני. מספר על עייפות. ישן המון. לא יוצא מהמיטה. ברקע משקל עודף קל, יל"ד (יתר לחץ דם) ושתי מחלות דלקתיות שאובחנו לפני שנתיים -סרקואידוזיס ריאתי ואובאיטיס, דלקת עיניים פנימית. הוא טופל מעל שנה במטוטרקסאט, תרופה נוגדת דלקת חזקה. כבר חצי שנה הוא ללא טיפול. הוצע לו טיפול בתרופה ביולוגית אך הוא נמנע מלהתחיל אותה בשל חשש מתופעות הלוואי.
בשיחה דוד שולל ירידה במשקל או הזעות לילה, ללא קוצר נשימה, שיעול או החמרה בתלונות העיניים, שהחלו את כל הבירור לפני שנתיים. אני שולח אותו לבצע בדיקות דם רחבות. ספירת דם, תפקודי כבד וכליה, תפקודי בלוטת התריס, מחסני ברזל וסמני המצב החריף. בנוסף אני מבקש שיבצע צילום חזה, בכל זאת יש לו סרקואידוזיס ריאתי, ובנוסף אק"ג, שלא יחביא פה איזה אירוע לבבי.
בדיקות הדם נראות תקינות, ללא כל חריגה או סימן להתרחשות חריפה בגופו, צילום החזה ללא שינוי מצילומי הבסיס שלו והאק"ג תקין. בשיחה נוספת הוא מספר שאין שיפור בעייפות. עדיין מרגיש גמור. חוזר מיום עבודה ומיד נכנס למיטה לכמה שעות. בלילה, כך נראה לו, הוא ישן טוב ומתעורר עייף. הוא שולל מכל וכל בעיה רגשית, כזו שתגרום לו לעייפות כה עמוקה. המצב קשה, אתה יודע. אשתי בחל"ת ואני יוצא לעבודה, אבל שני שליש מהעובדים מהמחלקה שלי בבית. אני בין היחידים שעובד בכל הקומה, לבד בחדר בו אני בדרך כלל יושב עם מזכירה ומנהלת חשבונות.
תשמע, קשה לי לומר מה מקור העייפות שלך. הייתי רוצה להתייעץ עם הראומטולוגית המטפלת, פרופ' ביטון. האם ייתכן שהעייפות היא ביטוי למחלות הדלקתיות, גם ללא הוכחה לאיזו סערה בבדיקות הדם? האם מניסיונה הטיפול הביולוגי יכול לעזור, לאור התלונות החדשות?
מעבר לשאלות הקליניות על בירור העייפות של דוד, עולה לי שאלה עקרונית לגבי ההפניה - האם אני יכול לשלוח מטופל ליועץ מבלי לבדוק אותו. נכון שדיברנו פעמיים בטלפון ויש לי המון מידע מבדיקות הדם וצילום החזה, אבל לא ראיתי אותו בעיניים. לא הקשבתי לו לריאות ולא האזנתי לליבו. זה נחוץ בכלל?
אני לא מעז לשלוח אותו לייעוץ מבלי לראות אותו. הוא מוזמן, ואני עורך לו בדיקה קפדנית. שוקל אותו, ומודד לו לחץ דם. מאזין בקפידה לקולות הנשימה וקולות הלב. ממשש אותו בחיפוש אחר בלוטות לימפה מוגדלות. בודק לו את הבטן בחיפוש אחר איברים מוגדלים, ולא מופתע כשאיני מוצא דבר. הבדיקה הגופנית לא ממש קידמה אותי ולא שינתה את החלטתי, אך שמרה איזו מסורת של מסדר הרופאים, ובעיקר נתנה לי הרגשה טובה יותר להמשך.
פרקטיקה רעה במקרה הטוב או רשלנות במקרה הרע
אני ממשיך לחשוב על דוד בהמשך היום. זימנתי אותו למרפאה בשבילי או בשבילו? יכולתי, עוד לפני הביקור, להניח שלאור בדיקות הדם התקינות, סביר שלא תשתנה תכנית הבירור. אז למה הזמנתי אותו? כי לא היה לי נעים מפרופ' ביטון, רופאה מנוסה, old school, שתזדעזע שהוא לא נבדק?
פעם, ממש לא מזמן, לא היינו מדמיינים להזמין כרטיס טיסה שלא אצל סוכן הנסיעות, שלא לדבר על קניית בגדים בחנויות וירטואליות. לקנות חולצה בלי למדוד נשמע ממש רעיון חתרני. לטפל בחולה בלי בדיקה גופנית?! להסתמך על אנמנזה ובדיקות מעבדה בלבד? נשמע כפרקטיקה רעה במקרה הטוב או רשלנות במקרה הרע. הבדיקה הגופנית הייתה אבן יסוד במקצוע שלנו וכעת היא הוכנסה לבידוד.
אנחנו בתקופה של שינוי. שינוי הניכר כמעט בכל תחום, ולכן לא מפתיע שהוא מגיע גם לחדר הרופא. אבל נראה שהוא מגיע עמוק יותר, הוא מגיע לנו לתוך הסינפסות. אנחנו נדרשים לשנות את צורת החשיבה והצורה בה אנו מטפלים. לחשוב מחדש איך להתייחס למסורות והרגלים. איך לפעול בצורה הטובה ביותר בימים בהם הדבר הוודאי ביותר הוא אי הוודאות.
צילום ד"ר עמוסי: טלי שיאצו
