בשנת 2013 הצליחה אנג'לינה ג'ולי לעשות כמעט בן יום את מה שניסו אינספור אונקולוגים וכירורגים בעולם לעשות במשך שנים ללא הצלחה מרובה. בטור אישי מרגש אחד ב"ניו יורק טיימס" שבו חשפה את הניתוח לכריתת שדיים מונעת דו צדדית שעברה, היא הצליחה להעלות את המודעות לנושא שאף אישה לא רוצה לחשוב עליו: נשאות למוטציה ל־BRCA, המגדילה משמעותית את הסיכון ללקות בסרטן השד והשחלות. ההשפעה של הטור הייתה כה גדולה, עד כי היא כונתה על ידי הקהילה הרפואית בשם "אפקט אנג'לינה".
האפקט הזה, כפי שהראו סקרים, נמשך גם ב־2015, כשג'ולי הודיעה בטור נוסף שכתבה באותו עיתון שעברה גם ניתוח לכריתת השחלות. אבל סרטן השד והשחלות לא היה הנושא היחיד שג'ולי העלתה את המודעות אליו בטור הזה. מה שחלק גדול מהקהילה הרפואית הרבה פחות אהב הפעם היה שהיא גם חשפה שכדי להתמודד עם תסמיני גיל המעבר המוקדם שהביאה עמה כריתת השחלות, היא משתמשת בהורמונים תואמים ביולוגית (Bio Identical Hormones).
ג'ולי היא לא הידוענית היחידה שחשפה שהיא משתמשת בהורמונים האלה. הטרנד הזה מככב בהוליווד כבר לא מעט שנים, ומי שהחלה בו היא השחקנית סוזן סומרס, שכיכבה בשנות ה־80 בסדרה "שלושה בדירה אחת". סומרס, שלקתה בסרטן השד לפני כ־17 שנה וסירבה לקבל כימותרפיה, כתבה ספר בשם "מנופאוזה - השנים הסקסיות" ובו תיארה כיצד הטיפול בהורמונים זהים ביולוגית עזר לה להתגבר על המחלה ושינה את חייה וכינתה אותם "סם החיים". מאז נחשפו גם סלבריטאיות אחרות, בהן אופרה ווינפרי, השחקנית ג'יין סימור, כוכבת הריאליטי סיגי פליקר ("עקרות בית אמיתיות") והדוגמנית יולנדה חדיד (אמן של ג'יג'י ובלה). אופרה ווינפרי, למשל, הכריזה כבר ב־2009 שהיא משתמשת בהורמונים האלה כדי לשפר את ההרגשה שלה. "לאחר שבוע אחד של טיפול", סיפרה, "הרגשתי שהמוח שלי היה פחות מעורפל והזיכרון היה חד יותר".
לעדויות האלה של הידועניות הייתה, כך מתברר, השפעה עצומה על הפופולריות של ההורמונים התואמים ביולוגית בקרב נשים רבות בגיל המעבר, שב־18 השנים האחרונות נטשו בהמוניהן את ההורמונים החלופיים הסטנדרטיים המיוצרים על ידי חברות התרופות. ואולם למרות הפופולריות הנוסקת שלהם, בעיקר בארצות הברית, ההתנגדות אליהם מצד רבים בקהילה הרפואית הולכת ומתעצמת.
התומכים טוענים שההורמונים האלה יעילים ובטוחים יותר מההורמונים הסטנדרטיים מאחר שהם מופקים בעיקר מצמחים כמו בטטה וסויה, וכי כשמם כן הם - תואמים ביולוגית, כלומר המבנה המולקולרי שלהם זהה לזה של ההורמונים בגוף האישה. זאת בשונה מחלק מההורמונים החלופיים המיוצרים על ידי חברות התרופות, שמופקים מהורמונים של בעלי חיים או מנגזרות סינתטיות של הורמונים ולכן המבנה הכימי שלהם שונה מהצורה הטבעית המיוצרת בגוף.
כמו כן, הם טוענים שמדובר בטיפול רפואי מותאם אישית שכן הורמונים אלה מיוצרים ברקיחה אישית בבתי מרקחת. מנגד, הורמונים אלה אינם מאושרים על ידי ה־FDA האמריקאי, והאיגודים הרפואיים הבינלאומיים לגיל המעבר ממליצים שלא להשתמש בהם בטענה שאין ראיות מדעיות ממחקרים רחבי היקף המצביעות על יעילותם ועל בטיחותם, ושדווקא העובדה שהם אינם מיוצרים על ידי חברות תרופות היא מקור לסיכון נשים.
טיפול הורמונלי משתן של סוסות הרות
כדי להבהיר את התמונה צריך לחזור אחורה, לשנות ה־40 של המאה הקודמת - השנים שבהן פותח הטיפול ההורמונלי החלופי (HRT - Hormone Replacement Therapy). מותג ה־HRT הראשון בארצות הברית היה "פרמרין". הוא אושר על ידי ה־FDA ב־1942 לאחר שהוכח כי הוא יעיל בהפחתת תסמיני גיל המעבר, כמו גלי חום, הפרעות שינה ויובש בנרתיק, ומשמש לטיפול בנשים בגיל המעבר עד היום.
הרעיון מאחורי פיתוח הטיפול היה להשלים את החסר שנוצר בהורמוני המין כתוצאה מהירידה בתפקוד השחלות בגיל המעבר. בשנות ה־60 הפכו הפרמרין ותרופות דומות אחרות, שאף הן התבססו על הורמונים שאינם האסטרדיול הנשי, לשכיחות, ורופאים רבים רשמו אותן לנשים בגיל המעבר במטרה להפחית את תסמיני גיל המעבר, וכן את הסיכון המוגבר לתחלואה במחלות לב וכלי דם ובאוסטיאופורוזיס הנלווה להפסקת הווסת.
"כדי ליצור השפעה ביולוגית בגוף אנחנו זקוקים לחומר שייקשר לקולטן של ההורמונים, לדוגמה לקולטני האסטרדיול (אסטרוגן) והפרוגסטרון, שהם שני הורמוני המין הנשיים העיקריים", מסביר פרופ' יואב פלד, מנהל המרפאה לגיל המעבר במרכז הרפואי רבין והמרכז לבריאות האישה של שירותי בריאות כללית בהוד השרון. "החומר הזה לא בהכרח חייב להיות ההורמון הטבעי שגוף האישה מייצר. גם חומרים כימיים או הורמונים ממקורות אחרים יכולים להפעיל את הקולטן. למשל, המרכיב האסטרוגני העיקרי ברוב הגלולות למניעת היריון איננו אסטרוגן אלא נגזרת סינתטית שלו, ובוודאי שאין זה האסטרוגן הטבעי שמופרש בגוף האישה. הפרמרין מופק משתן של סוסות הרות ומכיל תערובת של כמה הורמונים שמפעילים את הקולטן לאסטרוגן".
אלא שאליה וקוץ בה. מאחר שההורמונים החלופיים נוצרים במעבדה ואינם קיימים בטבע, או שהם טבעיים עבור בעלי חיים כמו סוסים אבל לא עבור נשים, הם אינם זהים לאסטרדיול המיוצר בגוף האישה, ולפיכך נטען כי השימוש בהם עלול לגרום לסיכונים בנשים. ואכן, עם הזמן החל להצטבר מידע מחקרי המצביע על שכיחות גבוהה יותר של מחלות סרטן בקרב הנשים שהשתמשו בתרופות אלה, כמו גם על שכיחות גבוהה יותר של התקפי לב ושבץ מוחי דימומי בהשוואה לנשים שלא קיבלו אותן.
מאמרים שפורסמו בשנות ה־70 תלו את האשמה בחסר בפרוגסטרון - ההורמון שבאופן טבעי מאזן את פעילות האסטרוגן. בעקבות זאת יצאו לשוק תרופות רבות המבוססות על אסטרוגן בשילוב עם פרוגסטין - הורמון סינתטי הדומה לפרוגסטרון, אלא שמחקרים נוספים הראו שגם התרופות המשולבות קשורות לסיכונים מוגברים לתחלואה.
על הרקע הזה השיק ה־FDA בארצות הברית ב־1997 את מחקר (WHI (Women's Health Initiative. המחקר כלל 16,608 נשים בגיל המעבר שמחציתן טופלו בשילוב של מרכיב אסטרוגני ופרוגסטטיב (חומר המפעיל את הקולטן לפרוגסטרון), ומחציתן קיבלו תרופת דמה. הוא אמור היה להימשך שמונה שנים אך הופסק במאי 2002, כשלוש שנים לפני הסיום המתוכנן, לאחר שתוצאות הביניים הצביעו על ממצאים מדאיגים: הנשים שנטלו את ההורמונים במחקר לקו בסרטן שד פולשני בשיעור של 26% יותר מהנשים שלא קיבלו את הטיפול; במחלות לב ב־29% יותר; ובאירועים מוחיים ב־41% יותר.
במילים אחרות, בעוד שהטיפול בהורמונים האלה היה אמור למנוע מחלות שכיחות בגיל זה, הרי שבפועל ממצאי המחקר הצביעו על כך שהוא גרם להופעת מחלות. הממצאים של מחקר ה־WHI אושרו במחקר נוסף ורחב היקף שנערך בבריטניה, שנקרא The Million Women Study וכלל יותר ממיליון נשים.
למרות הביקורת על בעיות מתודולוגיות במחקר, ולמרות שמחקרים מאוחרים יותר הניבו ממצאים מרגיעים שלפיהם טיפול באסטרוגן בלבד בנשים בגיל המעבר אינו מזיק, ואף מקטין, את הסיכון לסרטן השד, את ההשפעה של הממצאים על הציבור הנשי כבר לא היה אפשר למחוק. מספר המשתמשות בהורמונים החלופיים צנח כמעט במחצית, וגם הרופאים נבהלו וצמצמו משמעותית את היקף המרשמים. יתרה מכך, גם המדיניות לרישום התרופות האלה שונתה, וההנחיה כיום היא לרשום אותן רק לנשים תסמיניות (כלומר הסובלות מתסמינים כמו גלי חום והפרעות שינה), וגם זאת במינון המינימלי האפשרי ולפרק הזמן הקצר ביותר שאפשר. באופן לא מפתיע כל זה הביא כמובן לצניחה חדה ברווחיהן של יצרניות התרופות האלה.
מה יחליף את התחליף
"הרעיון להשתמש בשתן של סוסות הרות כדי ליצור תרופה שתעזור לנשים בגיל המעבר היה רעיון אמיץ, אבל צריך לזכור שהפרמרין נוצרה בזמן שהמילה 'הורמון' אפילו לא הייתה קיימת במילון הרפואי שלנו", אומרת ד"ר פרודנס הול, גינקולוגית וכירורגית בעלת רשת מרפאות נשים בסנטה מוניקה ותומכת נלהבת בטיפול בהורמונים הזהים ביולוגית, שספרה "קורנת עכשיו ולתמיד — חשיבותם של הורמונים זהים ביולוגית לבריאות שלנו" יצא לאור לאחרונה בהוצאת פוקוס.
"זו הייתה התחלה פרימיטיבית, אבל באותה תקופה, בתחילת דרכי כרופאה, ההורמונים הסינתטיים האלה היו ההורמונים היחידים שהיו זמינים. כבר אז הניסיון שלי במתן הורמונים אלה למטופלות שלי לא היה טוב. הן העלו במשקל, דיווחו על הרגשת נפיחות, ובאופן כללי הטיפול לא הוביל לשיפור ניכר במצבן. לכן ממצאי מחקר ה־WHI שהתפרסמו ב־2002 לא הפתיעו אותי.
"אני עצמי הפסקתי לרשום אותן למטופלות שלי כבר 15 שנה קודם לכן. מה שמדהים ופשוט לא הגיוני בעיניי הוא שגם כיום, כל כך הרבה שנים אחרי המחקר הזה, רופאים רבים עדיין רושמים פרמרין לטיפול בתסמיני גיל המעבר כדבר שבשגרה. הרי שום מומחה לא היה ממליץ לקנות מחשב בן עשר שנים, אבל רופאים ממשיכים לרשום לנשים הורמונים שמייצגים טכנולוגיה רפואית בת יותר מ־75 שנה".
תוצאות המחקרים האלה הותירו חלל, שכן מצד אחד נשים רבות סירבו כעת ליטול את הטיפול ההורמונלי החלופי, ומצד אחר נוצר צורך בפתרון חלופי שיעזור להן להתמודד עם תסמיני גיל המעבר. לדברי ד"ר הול, לא מדובר רק בתסמינים. "הורמונים הם התוכנה של גופנו", היא מסבירה. "כשאנחנו מדליקים את המחשב הוא לא יעבוד אם הסוללה שלו איננה טעונה או אם התוכנה שלו לא פועלת. זה נכון גם לגבי הגוף. אנחנו זקוקים להורמונים עבור כל אחד מהתפקודים הפיזיים שלנו. ההורמונים מאפשרים ללב לפעום, שומרים על לחץ דם תקין, מתקנים נזקים תאיים ומונעים התפתחות תאים סרטניים, ומאפשרים לנו לחשוב, לישון, ללכת ולנשום. לכן ככל שאנחנו מתבגרים ורמות ההורמונים שלנו יורדות, התפקוד הפיזי שלנו נפגע ואנחנו מפתחים מחלות.
"גיל המעבר אצל נשים הוא מעין סופת טורנדו שעוברת על הגוף. הוא זורע הרס בכל מערכות הגוף וגורם נזק לבריאות, ליציבות הרגשית ולעתים קרובות גם לקשרים הבינאישיים. רוב הנשים מאמינות שהסבל הכרוך בגיל המעבר הוא עניין זמני, אבל זה מיתוס, משום שהירידה בהורמונים נמשכת עד סוף החיים. נכון, בשלב מסוים גלי החום נפסקים, אבל זה קורה מכיוון שבלוטת האדרנל נשחקת. לכן כשמדובר בגיל המעבר לא מדובר רק בתסמינים אלא בסיכון מוגבר למחלות כמו אלצהיימר, כולסטרול, עמידות לאינסולין וסוכרת, אוסטיאופורוזיס, מחלות אוטואימוניות".
מושלמת או מסוכנת?
השימוש בהורמונים התואמים ביולוגית, שמכונים גם BHRT - Bioidentical Hormone Replacement Therapy או הורמונים ביו־זהים, החל בצרפת כבר בשנות ה־80 המוקדמות, אבל כאמור ההשלכות של מחקר ה־WHI הביאו לעלייה גוברת בעניין בהם גם בארצות הברית. עבור היצרניות העניין הגובר הזה היה מטבע הדברים בעייתי.
לפי מאמר שפורסם ב־2011 בכתב העת Mayo Clinic Proceedings, הופעל על ה־FDA האמריקאי לחץ גובר על ידי חברת Wyeth, יצרנית הפרמרין ופרמפרו (תרופה נוספת המופקת אף היא משתן של סוסות הרות). ב־2005 הגישה החברה "תלונה אזרחית" הדורשת מה־FDA לפעול כנגד בתי מרקחת הרוקחים הורמונים תואמים ביולוגית בטענה שהם עוברים על החוק. הלחץ פעל, ובינואר 2008 קבע ה־FDA שבתי המרקחת אינם יכולים לרקוח תרופות המכילות את ההורמון אסטריול (אסטרוגן חלש שהיה שכיח בפורמולות ההורמונים התואמים ביולוגית) בלי להשיג תחילה אישור IND (תרופה ניסיונית חדשה).
"ייחודיות הטיפול בהורמונים הזהים ביולוגית היא ביכולת שלנו להציע התאמה אישית פרטנית של הטיפול לכל אישה על פי הצרכים שלה וכך להשיג תוצאות טובות יותר", מסביר פרופ' יואב פלד. "את התערובת המותאמת אישית מכינים בבתי מרקחת שמתמחים בנושא בהתאם למרשם רופא, ותוך מעקב אחר האישה עד שהיא מגיעה לאיזון מלא ורוב התסמינים נעלמים". לדברי ד"ר הול, ההתאמה האישית היא גורם מפתח בהצלחת הטיפול: "זה צריך להיות מובן מאליו שאישה ששוקלת 50 קילו לא יכולה לקחת את אותו מינון כמו אישה ששוקלת 100 קילו, וכמובן ישנם גורמים נוספים שמשפיעים על התאמת הטיפול, כמו הבעיות והתסמינים הספציפיים, ההיסטוריה הרפואית ועוד".
מנגד, טוענים מתנגדי ההורמונים הביולוגיים המותאמים אישית שדווקא ההכנה הרוקחית הזאת, שלא נעשית על פי הסטנדרטיזציה המקובלת בחברות התרופות, מסכנת את המטופלות. "להורמונים הזהים ביולוגית אין שום גושפנקה מוסדית או רגולטורית, וכל האיגודים הבינלאומיים ממליצים שלא להשתמש בהם", אומר ד"ר גדעון קופרניק, סגן יו"ר האגודה הישראלית לגיל המעבר. "הסיבה העיקרית לכך היא שאין להם עלון לצרכן. הם אינם מיוצרים על פי הסטנדרטיזציה המקובלת בעולם התרופות, אלא מישהו בבית המרקחת רוקח אבקה שאיש לא יודע מה יש בה. אני מאמין שיש בה הורמונים, אבל אף אחד לא יודע אם מה שהיה בתרופה אתמול יהיה בה גם מחר.
"יתרה מכך, גם חברות הפארמה מייצרות כיום טיפולים הורמונליים תואמים ביולוגית, כשהבטיחות והיעילות של הטיפולים שהן מייצרות נבדקו במחקרים קליניים מסודרים - דבר שלא נעשה לגבי התרופות המיוצרות בהכנה רוקחית. ג'ל האסטרוג'ל לדוגמה הוא טיפול הורמונלי מותאם ביולוגית משום שהוא מבוסס על אסטרדיול. אבל בניגוד להכנות הרוקחיות, הוא נבדק במחקרים קליניים, נבחן ואושר על ידי ה־FDA, ויש לו עלון תרופה עם אזהרות והוראות - וזה ההבדל ביניהם".
"זה נכון שאחד החסרונות של הטיפול הביולוגי הוא שאין עליו מחקרים מבוקרים וכפולי סמיות", אומר פרופ' יואב פלד. "אבל מחקרים כאלה גם לא יבוצעו לעולם, משום שאי אפשר לרשום עליהם פטנט ואין מי שיממן מחקרי 'ראש בראש' שבהם משווים הורמונים חלופיים רגילים לאלה המותאמים ביולוגית. באשר לבטיחות ההכנה הרוקחית, זו בדיוק הסיבה שחובה שהכנת התרופה תיעשה בבית מרקחת מוסמך שמתמחה בנושא ותחת פיקוח ומעקב של רופא מומחה.
"לא בוחרים במעבדה שכוחת אל ואנונימית, אלא בבית מרקחת מוסמך שנמצא תחת השגחה של משרד הבריאות, כאשר ההכנה נעשית על ידי שני רוקחים בתהליך שבו נעשים וידוא והצלבה ביניהם. לא לחינם קוראים למי שמכין את התרופות האלה 'רוקח' ולא 'זבן תרופות'.
"זה נכון שתרופה שמיוצרת ברקיחה לא יכולה לעמוד בסטנדרטים של חברת תרופות, אבל גם בחברות האלה הסטנדרטים מתירים סטייה מסוימת בין כדור לכדור, מה שאומר שמינון החומר הפעיל לא ממש זהה. יש כמובן בקרת איכות גבוהה מאוד, והחברות דואגות שהסטייה תהיה בתחום המותר, אבל היא קיימת, ובתרופות גנריות זה בולט במיוחד, משום שטווח הסטייה המותר גדול משמעותית לעומת תרופות מקור. נוסף על כך, הקושי לעשות סטנדרטיזציה קיים בהרבה מאוד תרופות ממקור צמחי, והקנאביס שנמצא כיום במרכזה של מהפכת הטיפול הרפואי הוא אחת הדוגמאות הבולטות לכך. האם מישהו חושב שכל מנה של קנאביס שאדם קונה מהחברה מכילה בדיוק אותו ריכוז?".
ובנוגע לטענה שגם חברות התרופות מייצרות כיום הורמונים תואמים ביולוגית ומשווקות אותם הוא מוסיף: "זה נכון שהאסטרדיול שמכיל האסטרוג'ל זהה לאסטרדיול הטבעי, אבל הוא נמצא ומעורבב עם נשא אלכוהולי שמונע שימוש שלו בנרתיק למשל".
האבחון מצריך בדיקה (וגם שיחה)
טענה נוספת שמשמיעים מתנגדי ההורמונים הביולוגיים המותאמים אישית היא שבדיקות הרוק והדם למדידת רמות ההורמונים שבהן משתמשים חלק מהרופאים כדי להתאים את המינון באופן פרטני לנשים אינן מהימנות. "הבדיקות האלה פרטיות ועולות הרבה מאוד כסף", אומר ד"ר קופרניק. "הן נשלחות לארצות הברית ובהתאם אליהן מותאם הטיפול. הבעיה היא שאין שום קשר בין רמות ההורמונים בדם ובין איך שהאישה מרגישה.
"זה נשמע לכאורה אינטואיטיבי - אתה לוקח בדיקה, היא נמוכה, ואז אתה נותן תרופה שמעלה את הרמה. אבל במקרה של טיפול הורמונלי בגיל המעבר זה לא עובד. בשונה ממצבים כמו יתר לחץ דם, תת או יתר פעילות של בלוטת התריס שאני יכול לבדוק ובהתאם לזה לתת טיפול, במקרה של ההורמונים מה שחשוב זו הרמה של ההורמונים בתוך התא, ולא רמתם ברוק או בדם - ואת זה אנחנו לא יכולים לבדוק. לכן אין שום בסיס מדעי ושום היגיון לקחת בדיקת רוק או דם ולפי זה לתת טיפול. הטיפול חייב להסתמך על בדיקה גופנית מקיפה. וכמובן, הדבר הקריטי ביותר הוא השיחה עם האישה - לבדוק את ההיסטוריה הרפואית שלה, את הסיפור המשפחתי ועוד".
עם הטענה הזאת פרופ' יואב פלד מסכים. "זה אכן לא הוכח ואני מסכים במאה אחוז שאין שום ראיות מדעיות שמצדיקות את השימוש בבדיקות האלה. אבל כאן נכנסת החשיבות של השיחה עם המטופלת, שלצערי הוזנחה ברפואה המודרנית. חלק מהרופאים כבר לא מדברים ארוכות עם המטופלות, והסיבה העיקרית לכך היא חוסר זמן. כדי להתאים נכון את הטיפול צריך לקחת אבחנה מדויקת, לבצע בדיקה פיזיקלית מדוקדקת כדי להתרשם מהרקמות של האישה, מהמבנה שלה, ואפשר להשלים את זה עם בדיקות אולטרסאונד. אבל כאמור שיחה ארוכה עם האישה, שבה מדברים על הצרכים, הבעיות, הציפיות והתלונות שלה, חשובה לא פחות. רק כך אפשר להתאים את התרופה הנכונה - לשקול אילו הורמונים היא תכלול, באילו יחסים ביניהם ובאילו מינונים".
ומה בנוגע לסיכון לסרטן? בעניין הזה יש הסכמה בין פרופ' יואב פלד, ד"ר הול וד"ר קופרניק שהטיפול ההורמונלי החלופי איננו מעלה את הסיכון לסרטן. לדברי ד"ר קופרניק, הממצאים העדכניים מוכיחים שהטיפול באסטרוגן בלבד עשוי אף להוריד אותו. "לאחרונה התפרסמה הרצאה מהכנס המרכזי בנושא סרטן השד שנערך בסן אנטוניו, ובה הוצגו התוצאות המאוחרות ממחקר ה־WHI, שהראו שכעבור 18 שנה, בקרב נשים בריאות שקיבלו אסטרוגן בלבד, חלה ירידה של 30% בתחלואה בסרטן השד, ובקרב נשים שחלו תוך כדי טיפול הורמונלי - הסיכון למות פחת ב־20%. במילים אחרות, פרמרין בלבד מגן מפני סרטן השד אם נותנים אותו ללא פרוגסטרון".
לדברי פרופ' יואב פלד, השאלה אם האסטרוגן מגן מפני סרטן השד עדיין חלוקה, אך "עם זאת, אין ספק שבראייה כוללת, טיפול הורמונלי חלופי מאריך את חיי האישה ומשפר את איכות החיים שלה". למרות שהוא תומך בטיפול הביולוגי המותאם אישית, הוא אינו ממליץ לכל הנשים לעבור אליו באופן גורף: "אינני פוסל חלילה את הטיפול הקונבנציונלי. יש נשים שמרגישות איתו מצוין ולכן אין שום סיבה לשנות אותו. אבל יש נשים שהטיפול הרגיל פשוט לא מתאים להן. עבורן הטיפול הביולוגי יכול לספק פתרון מדויק ונכון יותר. אין ספק שהטיפול הזה יקר יותר משום שהוא אינו ממומן על ידי סל התרופות וגם דורש יותר משמעת עצמית מהמטופלת משום שההתאמה המדויקת היא תהליך, אבל בסופו של דבר אנחנו רואים איתו תוצאות מצוינות".
