כשגלי שלו־מלול הייתה בת עשר וחצי נפטרה אמה זהבה מסרטן השחלות והשאירה אחריה שלוש בנות. "אמא חלתה שנתיים לפני שנפטרה. בדיעבד, אני מבינה שהיא אובחנה בשלב מאוחר של המחלה. היו לה דימומים וכאבי בטן, וכאדם חרד מאוד היא לא מיהרה לבדוק מה קורה, אלא דווקא דחתה את הבדיקה מחשש שמא תגלה משהו", משחזרת ד"ר גלי שלו־מלול, כיום בת 46.
מה אבחנו בסופו של דבר?
"רופאת המשפחה גילתה במישוש גידול גדול בחלל הבטן. היא לא אמרה לאמא, אלא הודיעה לאבא שאמא חולה. בעצה אחת עם הגינקולוג הוחלט שמספרים לאמא רק חצאי אמיתות. חשבו שזה יעזור לה לשמור על אופטימיות ויעודד אותה להתמודד. אמרו שמצאו גידול, אבל אף פעם לא גילו לה כמה המצב חמור. היא נותחה, קיבלה טיפולים ובמשך שנתיים וחצי הייתה חולה וחלשה. היא חבשה פאה ומיעטה לצאת לרחוב. בבית הייתה מדיניות של הסתרה. בשונה מהיום, באותה תקופה אנשים לא סיפרו, לא אמרו את השם המפורש של המחלה, וכאמור, הנושא לא דובר גם איתה".
מה ידעת על המחלה של אמך?
"ידעתי שאמא חולה, וזהו. שתי אחיותיי, שגדולות ממני בעשר ובשבע שנים, הלכו לגינקולוג שלה שלושה שבועות לפני שנפטרה (בגיל 45) והוא סיפר להן את האמת. לי לא סיפרו שום דבר. אבא סעד את אמא באהבה גדולה ומאוד ניסה לגונן עליה, כאמור, וגם עלינו".
ואיך נודע לך על מותה?
"אמא הייתה מאושפזת בבית החולים והיינו אמורים לנסוע לבקר אותה. אבל בלילה אבא הוזעק אליה וכשקמתי בבוקר, הוא כבר חזר מבית החולים ואמר: 'אין מה לנסוע'. אני משערת שהבנתי. מיד הבית התמלא באנשים".
תקלות ברצף הגנטי
ד"ר שלו־מלול היא חוקרת בתחום הביולוגיה, שבארבע השנים האחרונות לקחה חלק בפרויקט של הפקולטה לרפואה של הטכניון שעסק בפיתוח תרופה נגד מחלות של סרטן הדם, בראשות זוכה פרס נובל פרופ' אהרן צ'חנובר ופרופ' עופר בינה.
היא למדה במגמת ביולוגיה בתיכון ובתום השירות הצבאי פנתה ללימודי ביולוגיה באוניברסיטה העברית בירושלים, מתוך כוונה לעסוק במחקר בתחום לימודי הסביבה ואקולוגיה. בסיום התואר הראשון המשיכה במסלול ישיר לדוקטורט, שעסק בשאלה האם יש התפשטות של אצות רעילות בכנרת. בתקופת לימודיה, שנמשכו 12 שנה, נישאה וילדה שניים מתוך שלושת ילדיה (בת 17 וחצי, בן 14 ובת עשר).
את אורי בעלה הכירה בצבא, אבל הקשר ביניהם נוצר בחתונה של אחיה החורג, כשהגיע כחבר של הכלה. כשהייתה בת 22 השניים נישאו. אורי, ששירת בקבע, עבר בעקבותיה לירושלים. בהמשך למד מחשבים ופיזיקה וכיום הוא עובד כמפתח מכשור רפואי.בתום הלימודים עברה המשפחה לפרדס־חנה, שם היא מתגוררת גם כיום. בין לבין נשלחו לקליבלנד, אוהיו, מטעם עבודתו של בעלה, ושהו שם שלוש שנים.
"קליבלנד היא מעוז רפואי מהגדולים בארצות־הברית ושם עשיתי את השינוי לכיוון מחקר שעוסק בתחום הרפואה", מספרת ד"ר שלו־מלול. "התחלתי לעבוד עם רופאה יהודייה, שהתמחתה במחלות מפרקים אוטואימוניות, עד שחזרנו ארצה, לפני שש שנים. עם שובנו, התחלתי לעבוד בפקולטה לרפואה של הטכניון בשני פרויקטים. האחד עסק בעיבוד ממוחשב של מערכת החיסון, והשני, כאמור, בפיתוח תרופה נגד סרטן".
לפני שלוש שנים החליטה לעשות הסבה ממחקר לייעוץ גנטי. "קסם לי להיכנס לתחום שעומד להוביל את הרפואה המודרנית. זה נושא מרתק, חדשני, שאמור להיות מאוד יישומי". לשם כך נרשמה לפני שנתיים כתלמידה מן המניין למסלול דו־שנתי של לימודי ייעוץ גנטי בטכניון. היא לא תיארה לעצמה שההחלטה הזו תציל את חייה.
"מאחר שאמא שלי נפטרה מסרטן השחלות, אחיותיי ואני היינו כל השנים במעקב מסודר של גינקולוגית וכירורג שד. כל אחת מאיתנו, סביב גיל 45-40 עשתה בדיקה גנטית, שמוצעת על ידי משרד הבריאות לכל מי שהוא ממוצא אשכנזי ויש לו סיפור משפחתי של סרטן שד ו/או סרטן שחלות. שלושתנו לא נמצאנו נשאיות של שלוש המוטציות הנכללות בבדיקה השגרתית של הגנים BRCA1 ו־BRCA2, אשר מגבירים את הסיכון לחלות בעשרות אחוזים".
העובדה שנמצא כי אינכן נשאיות הרגיעה אתכן?
"מבחינת המערכת הציבורית, ברגע שנמצאתי שלילית, הכל בסדר. גם את שתי אחיותיי זה הרגיע. אבל אני כביולוגית הבנתי שבעצם מדובר רק בשלוש המוטציות שנכללות בבדיקה המסוימת שעברנו. באתי לגינקולוגית שלי עם התשובה המעודדת לכאורה, אבל שתינו הסכמנו שאנחנו לא רגועות, כי הבדיקה לא פוסלת את הימצאותן של מוטציות אחרות".
תסבירי.
"הרי מה זה גן? רצף של אותיות שמקודד לחלבון. אף ששללנו שלוש 'טעויות' ברצף, סביר שיש עוד טעויות שיובילו לחלבון לא תקין. ב־2014, כשעשיתי את הבדיקה הגנטית הראשונה, עדיין לא הייתה שיטה זמינה למצוא מוטציות נוספות, ולא כל כך ידעתי איך להמשיך עם הנושא. לכן נטשתי אותו והמשכתי בחיי".
במהלך לימודי הייעוץ הגנטי היא נחשפה לכך שקיימות כיום בדיקות חדשות שמאפשרות ריצוף מלא של מגוון גדול של גנים, שעלולים להעלות את הסיכון לסרטן מסוגים שונים, כולל גנים מסוג BRCA. "וכאן יצאה לאור החוקרת שבי", היא אומרת. "החלטתי לעשות את הבדיקה הרחבה, שמחירה כיום 2,000 שקל, דרך מכון גנטי פרטי בארץ. אגב, כל אחד יכול לעשות את הבדיקה שנעשית באמצעות דגימת רוק או בדיקת דם".
את מי שיתפת בהחלטה לבצע את הבדיקה הנרחבת?
"באותו שלב לא שיתפתי את המשפחה כי לא רציתי להדאיג. אני חייבת להדגיש שלא עשיתי את הבדיקה מהמקום החרד וגם לא הייתי במתח. עשיתי אותה יותר כדי להיות במקום הבטוח שאין שם כלום, כדי להוריד את הנושא מהשולחן. כמי שלומדת ייעוץ גנטי, הרגשתי שאני לא יכולה להשאיר את הפינה הזאת פתוחה".
שבועיים לאחר מכן, התקשרה אליה עמיתה מהמכון הגנטי ואמרה: "זאת התוצאה. מכאן את כבר יודעת מה עלייך לעשות".
זה נשמע כמו רעידת אדמה.
"לא נזקקתי להסברים. ראיתי בתוצאות שאני נשאית של מוטציה נדירה בגן BRCA1, שמעלה את הסיכון לסרטן השד ב־80-70 אחוז ולסרטן שחלה ב־50-40 אחוז. הפרוטוקול, במקרה כזה, הוא להוציא שחלות וחצוצרות כניתוח מניעתי".
ומה עם כריתת השדיים?
"כריתת שחלות וחצוצרות מפחיתה את הסיכון לסרטן שחלות ב־90 אחוז ולסרטן שד ב־50 אחוז. בניגוד לניתוח להסרת שחלות וחצוצרות, שאינו נחשב מסובך, ניתוח כריתת שדיים עלול להיות קשה מאוד ולגרור אחריו בעיות בדימוי גוף ואחרות. בנוסף, נשאים בארץ זכאים למעקב אינטנסיבי לגילוי מוקדם של סרטן השד באמצעות אולטרסאונד ו־MRI לסירוגין. הרופאים בארץ נחלקים בנושא זה, בעוד שאין חולקים על כריתת שחלות מניעתית. אבל בכלל לא הספקתי לחשוב על זה. הדברים אצלי התגלגלו מהר מאוד לכיוון אחר".
השאננות התחלפה בהלם
כשקיבלה את תוצאת הבדיקה הגנטית המורחבת, הייתה ד"ר שלו־מלול בת 45, אוטוטו בגיל המעבר והיה לה ברור שעליה להסיר את השחלות והחצוצרות. "בתוך חודש מקבלת התשובה עברתי את הניתוח המניעתי", היא אומרת. "השחלות שהוצאו נראו תקינות והמתנתי בשאננות לתוצאות הבדיקה הפתולוגית".
ומה סדק את תחושת השאננות?
"זימנו אותי בדחיפות לשיחה עם הרופא, שבעצמו היה מופתע מאוד ובישר כי באחת השחלות התגלה סרטן דרגה 3, כלומר בשלב של חלוקת התאים. לא היה מקום לספק. הרופא פרש בפנינו את הממצאים ואמר: 'אנחנו יוצאים למלחמה של חצי שנה'".
"אמא שלי נפטרה בגיל 46, בגיל שלי היום. בתי הקטנה עולה לכיתה ה', כמו שאני הייתי אז. אבל בשונה מאמא שלי אני לקחתי את הסיטואציה בידיים מהרגע הראש"
מה הרגשת כשנחתה עלייך הבשורה?
"הייתי בהלם. לא הכנתי את עצמי בשום תסריט שזה קורה. פתאום הכל צף לי. אמא שלי נפטרה בגיל 46, בגיל שלי היום. בתי הקטנה עולה לכיתה ה', כמו שאני הייתי אז. אבל בשונה מאמא, אני לקחתי את הסיטואציה בידיים מהרגע הראשון. עצם הבדיקה שיזמתי, הניתוח שהלכתי אליו בלי להתמהמה מיד אחרי קבלת התוצאות, למדתי את הנושא והגעתי מוכנה לשיחות עם הרופאים כדי לתכנן דרכי פעולה. כשהגעתי להתייעצויות עם כל הידע שלי, זה היה דו־שיח של בעלי מקצוע בגובה העיניים, וזה נתן לי הרבה מאוד כוח".
מתי סיפרת למשפחה?
"כשיצאתי מהשיחה התקשרתי לאחיותיי. הפחד הגדול שלי היה איך לספר לאבא שלי, שהוא היום בן 85. החלטנו שבאותו שלב לא נגיד לו שום דבר וניתן לו עוד קצת ימי חסד. אבא הוא החבר הכי טוב שלנו. הוא ידע לגדל אותנו ברגישות, להשתתף בחיינו במעורבות ובאיזון. שלוש שנים אחרי שאמא נפטרה הוא מצא בת זוג והייתה להם זוגיות טובה עד שגם היא נפטרה מסרטן. היא גידלה אותי מגיל 12 והייתה שם בשבילי".
איך סיפרת לילדים?
"בהדרגה. אמרנו להם שקיבלתי תשובות לא טובות ואולי נצטרך ניתוח נוסף. לא הסתרתי את המחלה והתהליכים, וזה אִפשר לאחיותיי ולחברות לעזור לי מכל בחינה. בהמשך, סיפרתי גם לאבא. פרשתי בפניו את כל העובדות ואמרתי: 'אין אצלנו סודות ואני שולטת במצב ומנהלת את המחלה והטיפול'".
לפני כארבעה חודשים עברה ד"ר שלו־מלול ניתוח נוסף, שבמהלכו הוצא הרחם ובבדיקות נמצא שחלל הבטן נקי. המחלה הוגדרה שלב 1 וזה אומר שבניתוח השני לא זוהו תאים סרטניים "כשהמחלה מוגדרת שלב 1 - וזה קורה רק בכעשרה אחוזים ממקרי סרטן השחלות - זה אומר 90 אחוז סיכויים להחלמה מלאה", היא מדגישה. "זאת, בניגוד לרוב המקרים של סרטן השחלות, שבהם המחלה מאובחנת לאחר שיש כבר סימפטומים ראשונים ואז היא מוגדרת בשלב 3־4, שבהם שיעור ההחלמה הוא 40-30 אחוז, בטווח של חמש שנים".
בהמשך לניתוח עברה ארבעה טיפולי כימותרפיה מניעתית, "כדי למגר תאים בודדים שאולי מסתובבים בגוף", סיימה אותם באמצע אוגוסט, ואינה נזקקת להקרנות או לתרופות.
ומה עם אחיותייך?
"שתיהן כמובן עברו את הבדיקה המורחבת. אחת מהן לא נמצאה נשאית וזו שנמצאה נשאית עברה ניתוח להסרת השחלות והחצוצרות והתוצאות הראו שהכל נקי ותקין. שתיהן, כמובן, ימשיכו במעקב החצי־שנתי כמוני. זה כבר נכנס כשגרה ליומן שלי".
מה את מייעצת למי שיש לה סיפור משפחתי של סרטן שחלות או שד?
"נשים וגם גברים כאלה צריכים להיות מופנים לייעוץ גנטי לאיתור המוטציות השכיחות. גם מי מאלה שנמצא שלילי, אל לו להיות שאנן. עליו לעבור בדיקות יותר רחבות לריצוף מלא של הגנים. הבדיקה, כאמור, אינה מצויה עדיין בסל שירותי הבריאות, אבל היא זמינה דרך המכונים הגנטיים בארץ. חשוב שרופאי משפחה וגינקולוגים יהיו עם האצבע על הדופק, יבצעו רענון במערכת ויפנו לבדיקה גנטית נוספת אנשים שיש להם סיפור משפחתי".
המוטיבציה לאתר את המוטציה
=========================
פרופ' אפרת לוי־להד, מומחית ברפואה פנימית ובגנטיקה רפואית, מנהלת המכון לגנטיקה רפואית במרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים, מפרטת ומסבירה:
1. בעולם המערבי, כולל ישראל, הסיכון לסרטן שד עומד על כ־12% ולסרטן שחלה - 1.5%.
2. נשאיות של הגניםBRCA1 ו־BRCA2 מצויות בסיכון של 80% לחלות בסרטן שד במהלך חייהן. נשאיות המוטציות בגן 1 BRCA נמצאות בסיכון של 50% לסרטן שחלה, נשאיות של 2 BRCA - ב־20%.
3. ישנן אלפי מוטציות שונות בכל אחד מהגנים.
4. רמת הסיכון תלויה גם בגורמים לא תורשתיים, וידוע שלנשאיות בעידן הנוכחי יש סיכונים גבוהים יותר מאשר לבנות המשפחה שלהן בדורות הקודמים, אפילו שמדובר באותן מוטציות. זה, כנראה, נובע משינויים בהרגלי ילודה והנקה, גיל המחזור הראשון וכו'.
5. אוכלוסיית הסיכון: כל חולת סרטן שד או שחלה ראוי שתיבדק, ובקרב נשים בריאות - מומלץ לכל אישה ממוצא אשכנזי להיבדק למוטציות השכיחות. לנשים ממוצא אחר מומלץ להיבדק על סמך סיפור משפחתי, וכך גם לכל מי שיש לו סיפור משפחתי של ממאירוּת.
6. כשיש סיפור משפחתי כדאי לפנות לייעוץ גנטי סביב גיל 30.
7. בדיקה גנטית מורחבת מומלצת רק לאחר ייעוץ גנטי. מדובר בבדיקת דם (או רוק), שבה נבדקים במקביל עשרות גנים שמוטציות בהם קשורות לתסמונות ממאירות שונות. הבדיקה הזו מומלצת כשהבירור הגנטי הראשוני הוא שלילי, ויש חשד לקיום גורם תורשתי. לרוב, הבדיקה הזו מבוצעת בנשים שחלו, אבל במקרים מסוימים מבצעים אותה גם בנשים בריאות.
8. כריתת שחלות מפחיתה את הסיכון לסרטן שחלה ב־90% וכריתת שד מקטינה את הסיכון לסרטן שד בכ־95%.
9. בעבר הייתה מחשבה שכריתת שחלות לפני גיל 40 מקטינה גם את הסיכון לסרטן שד, אך כיום לא ברור שזה אכן המצב.
10. כריתת שחלות בשלב מוקדם קריטית להצלת חיים, בעוד שכריתת שדיים תורמת רק במעט להצלת חיים, משום שלסרטן שד יש טיפול יעיל אם הוא מתגלה בשלב מוקדם.
העמותה שתומכת בנשאיות BRCA
=========================
מטרתה של עמותת "ברכה", שייסדה ליסה כהן, לזכרן של אמה ואחותה שנפטרו מסרטן שד ושחלות תורשתי, היא להגדיל את המודעות לסוגי הסרטן הללו, לשמש בית תומך לנשאי גן ה־BRCA ולספק מידע ותמיכה לנשים שעומדות בפני החלטות מצילות חיים.
"כדי לצמצמם באופן משמעותי את מספר החולים בסרטן ממקור תורשתי, אנו פועלים להרחבת הקריטריונים בהנחיות משרד הבריאות, לנשים שנמצאו שליליות בבדיקה למוטציות השכיחות, כדי לאשר בדיקת BRCA רחבה ומקיפה יותר", אומרת כהן המשמשת מנכ"לית העמותה.
"בנוסף, העמותה פועלת להנגשת טיפולים פורצי דרך שממוקדים לגן BRCA, ובהן התרופה לינפרזה, שמועמדת לסל התרופות. דווקא במדינת ישראל, עם השכיחות הגבוהה של נשאות לגן
הזה, חשוב להיבדק וחשוב לא פחות לאפשר לאוכלוסייה בישראל מענה מדויק יותר של בדיקות וטיפולים".
