מי באמת נהנה מחוק הבריאות הממלכתי. תחקיר
לפי סקר שפורסם לאחרונה הישראלים מרוצים מאוד משירותי מערכת הבריאות. יש רק בעיה אחת קטנה. כשתזדקנו או תחלו באמת, תגלו שלא תמיד הביטוח הרפואי נמצא שם בשבילכם. איך בכל זאת תקבלו את הטיפול המגיע לכם?
בפברואר האחרון הזמין המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות בישראל עיתונאים ורופאים, לכנס מרשים במלון הילטון תל אביב. העילה לחגיגה: יום הולדת עשירי לחוק הבריאות. המסר היה אופטימי – שיפור בשביעות הרצון של הציבור. אלא שמתחת לכותרת הראשית הוצגו עוד נתונים באותיות קטנות. מתברר שחלק ניכר מהחולים מוותרים על תרופות וטיפול רפואי (כל הנתונים נלקחו מסקר דעת קהל שערך מכון "ברוקדייל" בין השנים 1995-2003).
יקר למערכת – חולים כרוניים, חולים במחלות קשות, קשישים פגים ואחרים. במילים אחרות, כל עוד אתם צעירים ובריאים, החוק מעולה. הבעיה תתחיל כשתזדקנו, או כשתחלו באמת.
מגניב. סבבה להיות מבוטח. לעומת זאת, אם איתרע מזלכם ואתם חולים במלחה כרונית או חציתם את גיל 65, הפכתם ל"פרסונה נון גרטה", כך לפחות לפי מחקר שאף אותו ערך מכון ברוקדייל ובדק עמדות של מנהלים בכירים במערכת הבריאות. התברר שמחציתם סבורים כי לקופות יש תמריץ מועט בלבד לשפר את רמת השירות לקבוצות חלשות ולאזורי הפריפריה. כמו בחברות מסחריות רגילות, רובם ראו בצעירים ובעשירים את קהל היעד המועדף, אלא שבבריאות, לא תמיד הם אלה שבאמת זקוקים לשירות.
מי שסיים ליהנות מהבופה העשיר ונכנס לחדרי הדיונים היה יכול להבחין בתמונה השלמה: החוק אמנם שיפר את השירות, תרם ליעילות ואפילו הביא לכך שיתייחסו אלינו בנימוס, אבל הוא גם השאיר מאחור אנשים שהטיפול בהם
כדאי לדעת:
השאלות והתשובות
מהי תקרת התשלום למבוגרים מגיל 65? מי פטור לחלוטין מתשלומי השתתפות עצמית עבור שירותים רפואיים? והאם רשאית קופת חולים לא לקבל אתכם בשל גילכם? הרבה תשובות על שאלות חשובות
חוק ביטוח בראיות ממלכתי נכנס לתוקפו בשנת 1995 ונועד להבטיח יותר שוויון והגינות בבריאות. ישראל צעדה אז בעקבות מדינות מערביות כמו קנדה, אנגליה ושוודיה, שהבינו את חשיבות הצמצום בפערים בתחום הטיפול הרפואי. "החוק הזה מצוין. חקיקתו היוותה פריצת דרך", אומר ד"ר יורם בלשר, יו"ר ההסתדרות הרפואית, שהתפטר לאחרונה מחברותו בוועדת סל התרופות. "הבעיה היא שמשרד האוצר לא רצה אותו מהרגע הראשון, ועד היום בוצעו בו לא פחות מ – 357 תיקונים, שרובם צמצמו את זכויות המבוטחים".
היום נאלצים לא מעט חולים להתגושש עם המערכת כדי לקבל טיפול. מדובר בבעיה רוחבית, לא רק במקרים ספורים. מי שמגיע לגיל מבוגר, נעשה לקוח ממש לא רצוי. מה בדיוק השתבש שם, בדרך מהכוונות החברתיות ועד ליישום החותך בבשר החוק? באילו שיטות מערימה המערכת קשיים ומה אנחנו, האזרחים הקטנים, יכולים לעשות כדי לקבל את המגיע לנו?
עובדים עלינו 1: העדכון של הסל בוטל
שחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי בקול תרועה, הוא התבסס על שני מקורות מימון עיקריים – המס האחיד שכולנו משלמים בכל חודש, והמס המקביל שכל מעסיק היה אמור לשלם עבור עובדיו. היתר היה צריך לבוא מהמדינה. אלא שבשנת 98' החליט שר האוצר דאז, דן מרידור, להקל על המעסיקים. הוא הורה לבטל את המס המקביל בטענה שהצעד יקל על הקמת עסקים והתפתחותם ובכלל יעודד תעסוקה. האבטלה נותרה, המעסיקים הרוויחו ותפקוד מערכת הבריאות התדרדר.
"בהזדמנות הראשונה ביטל משרד האוצר אז השתתפות המעסיקים, וסכום הכסף החסר הזה עומד היום על מיליארדים. אין ספק שהוא אחד הגורמים העיקריים לכך שמערכת הבריאות פשטה את הרגל", אומר ד"ר בלשר.
סעיף מרכזי נוסף שבוטל הוא העדכון השנתי האוטומטי של סל התרופות והטיפולים. מדינות שחוקקו חוק בריאות הדומה לשנו הכניסו את סעיף העדכון (מדובר ב – 2%-4% מההוצאה הכוללת של המדינה על בריאות) כדי לאפשר הכנסת טכנולוגיות רפואיות מתקדמות שמצילות חיים. ביטול הסעיף פגע למשל במאיר ודרורה כלפון, בני זוג שחלו בסרטן, ועכשיו לומדים על בשרם ש"סל הבריאות" הוא ביטוי מכובס למחסום, שמונע מהם תרופות שיכולות להציל אותם.
ביטול העדכון האוטומטי של הסל גרר את המחזה המביש שבו משרד הבריאות והחולים נאלצים לפשוט יד בשער משרד האוצר כל שנה. עד עכשיו המחאה החברתית הצליחה להביא לעדכון הסל בפחות מאחוז אחד לשנה. למרות זאת, ההשתתפות העצמית בתשלומי הבריאות בישראל גבוהה מאוד יחסית למדינות אחרות שחוקקו חוק בריאות.
בשורה התחתונה, מאז שחוקק החוק הקטינה המדינה את השתתפותה בתקציב הבריאות ב – 10% בקירוב. הכסף הזה יוצא היום מהכיס שלכם, אבל אתם לא מקבלים בעדו תמורה בהגדלת טווח השירות, אלא להפך.
עובדים עלינו 2: הקופות רוצות צעירים
אם אתם צעירים ובריאים, כלומר משלמים ורוב הזמן לא נזקקים לשירות, אתם בדיוק המבוטחים שהקופות מחפשות. תשדירי פרסומת, שלטי חוצות, אתרי אינטרנט, עלונים צבעוניים, כולם פונים אליכם ומשדרים ראש צעיר, גזעי,
כדאי להכיר
מי יעזור לכם נגד הממסד
אילו עמותות יתנו לכם גב כשתצטרכו? איך תדעו אם התרופה שאתם צריכים כלולה בסל? ומי אחראי במשרד הבריאות לתלונות על קופות החולים? מורה נבוכים
"סקר שערכה קופת חולים כללית מראה שחולים כרוניים ובני 65 ומעלה זקוקים לכ – 60 מרשמי תרופות בשנה, בעוד שחולים בריאים, בני 30-40 זקוקים רק ל – 10-15 מרשמים", מסביר מידד גיסין, יו"ר אגודת צ.ב.י (צרכני בריאות ישראל). "קופות החולים מקבלות את הכסף עבור המבוטחים מהביטוח הלאומי, אלא שבפועל ההוצאה על מבוגרים שגילם מעל 65 גבוהה פי שניים לערך מההכנסה עליהם. אם כן, מה הפלא שהקופות מחזרות אחרי הצעירים?"
במצב הגרוע ביותר נמצאת קופת חולים כללית, ש - 75% מהקשישים במדינה מבוטחים בה. "כדי לכסות את הגירעונות על הקשישים ועל החולים הכרוניים", ממשיך גיסין, "הקופות מנסות לקדם את תוכניות הביטוח המשלים. בניגוד לסל הבסיסי הגירעוני, הביטוחים המשלימים מותירים בידיהן רווחים של עשרות מיליוני שקלים". ד"ר בלשר: "ל – 80% מהאוכלוסייה יש כיום ביטוח משלים. פירוש הדבר שהביטוח הרגיל לא מספיק והביטוח המשלים נהפך כמעט למס. במצב כזה הממשלה צריכה להכריז: 'מס הבריאות לא מספיק. כדי להרחיב את השירותים נטיל עוד מס'. אבל את זה לא רוצים לומר".
עובדים עלינו 3: ההתוויות מגבילות
ש.ג (השם המלא שמור במערכת) נהנה מרווחה כלכלית רוב ימי חייו, אבל לפני כתשע שנים התגלה אצלו סרטן הערמונית. שש שנים הוא טופל בהצלחה, אך לפני כשנתיים החלו הגרורות להתפשט שוב. בלית ברירה הוא התחיל לחפש פתרונות ניסיוניים, עד שהגיע לתרופת "טקסוטר", ששימשה לטיפול בסרטן השד.
ש.ג רכש את הטקסוטר אף שלא היו הוכחות ברורות שהיא תעזור לו. 4,500 שקל לחודש הוא הוציא מכיסו. למרבה המזל הטיפול עזר, אבל גם אז הקופה לא הסכימה לעזור במימונה. במאי 2004, אחרי שהוכח שהיא יעילה מאוד לטיפול בסרטן הערמונית, אושרה הטקסוטר לטיפול בסרטן זה בארצות הברית וכמה חודשים אחר כך אושרה גם באירופה. אפילו אז, ואף שהתרופה כבר נמצאת בסל הבריאות הישראלי, קיבל ש.ג הודעה שלא יוכל לקבלה, מכיוון שהיא לא התוותה בסל כתרופה לסרטן הערמונית.
"ההתוויות" הן עוד שיטה להכניס תרופה לסל אך לא לאפשר שימוש נרחב בה. ש.ג, שלא ויתר, תבע באמצעות עו"ד סיגל זפט ממשרד בן צבי-קורן את משרד הבריאות ואת הקופה. השופטת דיטה פרוז'ינין פסקה שהקופה ומשרד הבריאות יתחלקו ביניהם במימון התרופה, אבל הם ערערו על ההחלטה, אף , שרק כך, כאמור, יוכל להציל את חייו.
כולנו נהיה זקנים יום אחד. לחלקנו תהיה פנסיה טובה, לאחרים פחות. התקציב החודשי של שמחה אסרף, חולת לב בת 73 מחיפה, עומד על 2,100 שקל. 240 שקל מהם משמשים לקניית תרופות. "אני מוותרת על חלק מהתרופות שרשמו לי", היא אומרת, "לטובת לחם וחלב".
על פי סקר שערכה ההסתדרות הרפואית בשנה שעברה, כחמישית מהמבוגרים וכעשירית מהילדים בישראל לא נוטלים תרופות, מכיוון שהן יקרות מדי. מידד גיסין מחייך במרירות כשהוא קורא את הסקר שהצביע על שביעות רצון. "רציתי לשאול אם הסקר נערך בארץ", הוא אומר, "כי לאורך עשר השנים שחלפו מחקיקת החוק, מוזנחים החולים הקשים, שהם למעשה הבסיס לקיומה של מערכת הבריאות. אפשר אולי להיות שבע רצון מהשירות כשאתה חולה בשפעת, אבל זה ישתנה אם חלילה תחלה בסרטן".
עובדים עלינו 4: רושמים תרופות זולות
הגירעון שנוצר עקב הורדת המס המקביל הביא את קופות החולים למצוקה והן מנסות לצמצם גירעונות. החולה, שאין לו כוח להתמודד עם המערכת, משלם את המחיר. פרופ' חוה טבנקין, מנהלת מחוז הצפון של שירותי בריאות כללית ומנהלת המחלקה לרפואת המשפחה במרכז הרפואי העמק בעפולה, נפגשת עם השפעה הגירעונות בשטח. "פעם, כשהקופה הייתה קופה, שילמת כשהיית בריא וידעת שאם תחלה תקבל את כל מה שצריך", היא אומרת. "היום אדם יכול לשלם כל החיים וכשהוא מגיע לגיל 80 ונזקק לשירותים הרפואיים, מתחילים תתחשבן איתו – מגבילים את אפשרויות האשפוז שלו רק לבתי חולים שיש עמם הסדר, מקשים עליו לקבל תרופות שונות. בחברת ביטוח, אם לא הייתה לך תאונה בשנה שעברה, אתה מקבל הנחה על הפרמיה. בבריאות, גם אם 80 שנה שילמת ולא ניצלת את הביטוח, אין שום בונוס".
מי שמוצא את עצמו בין הפטיש לסדן הם הרופאים, בעיקר רופאי משפחה. חובתם הראשונה היא למטופל, אבל הם מחויבים לקופה שמשלמת את שכרם. מה קורה למשל, כשלמחלה יש כמה חלופות טיפוליות שכולן נמצאות בסל, אבל הטיפול שלדעת הרופא מתאים יותר לחולה הוא גם היקר ביותר לקופה?
במחקר שערכו משרד הבריאות והפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בשנת 2000, דיווחו 40% מהרופאים על לחצים מצד הקופות, שלא לרשום בדיקות או טיפולים יקרים. 30% מהרופאים דיווחו שהם אכן ממעיטים ברישום בדיקות וטיפולים כאלה.
"כשמדובר בתרופות שהן יעילות באותה מידה, לגיטימי שהקופה מעודדת את הרופאים לרשום את הזולה שבהן", אומרת פרופ' טבנקין. "הבעיה צצה כשהתרופה המומלצת אינה היעילה ביותר. הקופות מפעילות לחץ, ורופא שירשום תרופה יקרה יותר יינזף או יקבל הערה".
אלא שלא תמיד מדובר רק בנזיפה או בהערה. להסתדרות הרפואית, המופקדת על הגנתם המקצועית של הרופאים, מגיעות קבילות של רופאים על נקיטת לשון של איומים והפחדה. "השיקול הכלכלי הוא כיום בהחלט חלק משיקול הרופא", אומר ד"ר בלשר, "אבל מחויבותו הראשונית והעיקרית, מכוח שבועת הרופא והאתיקה הרפואית, היא לחולה ולא לקופה".
אבל האם זה באמת מה שקורה בשטח? פרופ' מיכאל וינגרטן, ראש החוג לרפואת המשפחה באוניברסיטת תל אביב ורופא משפחה בשירותי בריאות כללית, ערך יחד עם חוקרים אחרים מחקר שבו צולמו בווידאו כ – 300 מפגשים אמיתיים בין רופאים לחולים, וניתח את הקונפליקטים שעלו בהם. "גילינו שביותר מ – 7% מהמפגשים היה עימות בין הרופא לחולה סביב סל הבריאות", הוא אומר. "יותר ממחצית הרופאים נטו להתייצב לצד הממסד, ורק 11% התייצבו לצד החולה".
זהו מצב מסוכן, משום שהמחויבות של הרופא חייבת להיות בראש ובראשונה כלפי החולה". לדברי ח"כ שאול יהלום, יו"ר ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, מדובר בפגיעה קשה באוטונומיה המקצועית של הרופאים.
עובדים עלינו 5: לא מגלים לנו הכל
בניגוד מוחלט למתקפת החיזור של הקופות בכל הנוגע לביטוחים המשלימים, כדי למצוא מידע על זכויות המגיעות לחולים תזדקקו לנרות. שלושת ילדיה של א.ס חולים באסתמה, ובמשך שנים היא הוציאה מאות שקלים בחודש על תרופות. בשלב מסוים, כשלא עמדה בנטל התשלום, היא פנתה אל "הקו הפתוח לזכויות חולים", שמפעילים "מרכז אדווה" ו"עמותת רופאים לזכויות אדם" וביקשה עזרה. רק אז היא גילתה שאסתמה מוגדרת כמחלה כרונית, וכי על פי החוק תקרת התשלום לחולים כרוניים עומדת על 220-241 שקל לחודש (בהתאם לקופה), ולכן היא זכאית לקבלת החזרים מהקופה.
א.ס פנתה לרופא המטפל שנזכר באיחור להגיש המלצה להכרה בילדיה כחולים כרוניים. "למרכז מגיעות פניות רבות כאלה", אומרת שלומית אבני, מנהלת הקו הפתוח. "המשותף לכולן הוא חוסר שקיפות באשר לזכויותיהם של החולים וסרבול בטיפול בפניותיהם.היו מקרים שבהם אנשים פנו לקופה כדי לקבל תרופה כלשהי ונאמר להם שהיא לא בסל, אבל בבדיקה שלנו התברר שהתרופה נמצאת בסל אבל ניתנת רק במקרה מסוים, או רק בשלב מסוים של המלח,ה ושהחולה דווקא עומד בקריטריונים".
על פי הסקר שערך מכון ברוקדייל, רק 25% מהמבוטחים בקופות יודעים על קיומה של תקרת תשלום. "בכל הרצאה שאני מקיים אני שואל מי יודע על התקרה לתרופות לחולים כרוניים", אומר גיסין. לכל היותר 10% מן המשתתפים יודעים , ומדובר בקהל מבוגר וחולה. המשמעות היא שרק 10% לכל היותר דורשים החזר. הקופות לא עושות מאמץ לעדכן את המבוטחים שלהן. נכון, זה מופיע בספר הקופה, אבל כמה חולים קשישים קוראים בכלל את הספר?".
והעיקר – לא לוותר
אם חלילה אתם נזקקים לטיפול ונתקלים בסירוב, העצה המשותפת שנותנים כל המומחים, היועצים המשפטיים והארגונים העסוקים בנושא היא – "לא לוותר!!!".
"תמיד כדאי לפתוח את הפה ואפילו לדפוק על השולחן", אומר חד-משמעית מידד גיסין. "יש לא מעט פרצות בחוק שמנוסח באופן שמאפשר פרשנויות רבות, וגם אם לקופה פרשנות משלה, זו לא תורה מסיני. אל תוותרו, פנו לנציבות פניות החולים בקופה, ואם זה לא עוזר, לנציב קבילות החולים במשרד הבריאות ולארגונים החברתיים שפעמים רבות מצליחים לעזור. במקרים רבים כשהחולה מתעקש ואפילו מאיים בתביעה משפטית, הקופות מעדיפות לפתור את הבעיה באופן פרטני כדי למנוע בעיות".
ומה קורה אם התרופה שאתם צריכים לא כלולה ב סל? שווה להתעקש. עו"ד דין סיגל זפט: "בכמה מקרים, שבהם הוגשו תביעות נגד הקופה ומשרד הבריאות כדי לקבל תרופה, פסקו השופטים בבית הדין האזורי לטובת החולה. בהמשך ערערו הקופה ומשרד הבריאות לבית הדין המחוזי ואף זכו בערעור, אולם בית הדין אישר את התרופה ספציפית לאותו חולה. במילים אחרות, בתי הדין המחוזיים לא רוצים ליצור תקדים, אבל לאותו חולה שהשופט כבר מסתכל לו בעיניים, התרופה מאושרת".
מומלצים
