כשפנתה ורד שינברום למרכז רפואי המבצע השתלות שיער, הובטח לה ניתוח שלאחריו ייקלטו בראשה 90 אחוז מהשתלים. שינברום מיהרה לקבוע תור בלי להתייעץ עם רופא או להיבדק על ידו. ביום המיועד היא הוכנסה לחדר ההכנה, קיבלה זריקת טשטוש, וכשהיא מטושטשת וללא משקפי הראייה שלה נדרשה לחתום על טופס הסכמה לניתוח. הניתוח נכשל, ובייעוץ הרפואי שאליו פנתה לאחר מעשה, היא גילתה, לתדהמתה, כי מלכתחילה לא התאימה לניתוח ההשתלה בשל ההיסטוריה הרפואית שלה.
למזלה, נותרה שינברום בחיים. כ-2,000 ישראלים אחרים מתים מדי שנה בעקבות טעויות בטיפול הרפואי. הנתון הלא נתפס הזה, מסביר פרופ' שמעון גליק, לשעבר נציב תלונות הציבור במשרד הבריאות, מבוסס על הערכות סטטיסטיות ועל השוואה לנעשה במדינות אחרות.
מומחים לצמצום סיכונים בתחום התעופה כבר מייעצים למערכות בריאות גדולות. מסקנתם העיקרית היא שרוב האסונות הם ביטוי לתפקוד לקוי ברמה המערכתית: אין מספיק שסתומי בקרה שימנעו אסון במקרה של טעות אנוש.
ד"ר דוד שרים, עו"ד ומנכ"ל החברה הישראלית לניהול סיכונים: "האסונות המיותרים האלה מתרחשים בשל תהליכי עבודה לא בטוחים, שלא לוקחים טווח ביטחון למקרה של טעויות.
"האחריות היא של המערכת, אבל החולה יכול לשמש כאחד משסתומי הביטחון החשובים כדי למנוע אסון. אפילו ילד יכול להיות שותף בשמירה על חייו, אם מסבירים לו שאת התרופות עליו לקבל בסדר מסוים ואומרים לו: 'אל תיתן לאף רופא או אחות לשנות את הסדר'. כאשר ייגשו אליו סטודנט או רופא שלא מכירים אותו, הוא לא יאפשר להם לטעות".
כשמגיעים לטיפול אצל רופא המשפחה, לחדר המיון או לחדר הלידה, קשה לעקוב אחרי מה שקורה מסביב, ובכל זאת, כמה שאלות פשוטות ותשומת לב בנושאים הקריטיים עשויות להציל אתכם מהסטטיסטיקה.
