ה-ACOG: רופאים מבצעים הרבה ניתוחים קיסריים מיותרים

החודש פורסם נייר עמדה חשוב במיוחד, מטעם איגוד מקצועי גינקולוגי מהחשובים בעולם, ה-ACOG, הטוען כי ניתוחים קיסריים מיותרים מתבצעים כל הזמן בנשים ואינם משפרים את תוצאות הלידה. נייר העמדה מציע בתוקף ליישם רפואה מילדותית אחרת.

נאורה אלתרמן, מדריכת הכנה ללידה, דולה, בעלת M.sc במדעי הרפואה, תרגמה את נייר העמדה המרעיש שפורסם לאחרונה. פניתי אליה כדי להביא את החדשות החשובות הללו לכולנו. 

אחת משלוש יולדות בניתוח קיסרי

ה-ACOG הינו איגוד מקצועי אמריקאי בו חברים 90% מהרופאים בארה"ב, אשר הינו בעל השפעה נרחבת על הטיפול בלידות בארה"ב וכפועל יוצא גם במדינות נוספות.

האיגוד חבר ל-SFMF, ארגון רופאים מומחים בהריון בסיכון, להנפקת נייר עמדה מבוסס על המחקרים האיכותיים העדכניים בנושא "מניעה בטוחה של ניתוח קיסרי ראשוני". נייר העמדה מתייחס אך ורק לניתוח הקיסרי הראשון שבוצע באישה, בין אם בלידה ראשונה או בלידה מתקדמת יותר. נייר העמדה נכתב על רקע הסטטיסטיקה לפיה אחת מתוך שלוש נשים בארה"ב יולדת בניתוח קיסרי. הנה כמה נקודות חשובות שעולות בנייר, שמביאה לנו נאורה אלתרמן:

1. מתבצעים יותר מדי ניתוחים קיסריים, בלי הוכחה שזה מועיל

על אף עלייה ניכרת בשכיחות הניתוחים הקיסריים, אין עדות לכך שחלה ירידה בתחלואה או בתמותה של אמהות או יילודים ולכן עולה חשש מהותי שקיים שימוש עודף באמצעי זה ושחלק מהניתוחים מיותרים.

הכותבים מעידים שעבור מצבים קליניים מסוימים ניתוח קיסרי הנו האפשרות הבטוחה ביותר, אך עבור מרבית ההריונות, אשר הנם בסיכון נמוך, לידה בניתוח קיסרי טומנת בחובה סיכון מוגבר לאם, סיכון שמוגבר אף יותר כאשר נלקחת בחשבון השפעת הניתוח הראשוני על ההריונות והלידות העתידיות של האישה.

2. אין צורך למהר

הסיבה השכיחה ביותר לקיסרי ראשוני היא דיסטוציה, המוגדרת כהתקדמות איטית או לא נורמלית בלידה. נייר העמדה מציע לאמץ סטנדרטים של מחקרים חדשים שמצאו כי לידה מתקדמת באופן תקין לאט יותר משמקובל היה לחשוב בעבר, בהתבסס על 'עקומות פרידמן' המסורתיות. הכותבים מציעים שכל עוד התנאים העובריים והאימהיים מאפשרים זאת וכל עוד קיימת התקדמות מסוימת, יש לאפשר שלב שני של לפחות שעתיים אצל אישה בלידה חוזרת ושלוש שעות אצל אישה בלידה ראשונה. בנוסף, זמן ארוך יותר של כשעה נוספת אם קיימת הרדמה אפידוראלית או פוזיציה עוברית כגון עורף אחורי.

3. המוניטור לא טועה?

רוב הניתוחים שעושים בגלל מוניטור "לא תקין" ככל הנראה אינם מוצדקים. הכותבים טוענים שנדירים המצבים בהם ניתן להגדיר את הניטור העוברי כאב-נורמלי ולכן ניתן להניח כי מרבית הניתוחים מבוצעים בעקבות ממצאי ניטור שאינם מספקים תמונה ברורה והחלטית אודות המצב. הם מציעים כמה מבחנים דיאגנוסטיים וטיפולים שמרניים לפני המלצה על ניתוח קיסרי.

4. מומלץ להימנע מהשראת לידה

שכיחות השראת הלידה עלתה משמעותית בארה"ב, במקביל לזו של הניתוחים הקיסריים. הכותבים ממליצים להימנע מהשראת לידה בהיעדר סיבה רפואית לפני שבוע 41.

5. מצג עכוז? נסו היפוך חיצוני

יש להציע היפוך חיצוני בהריונות בהם העובר במצג עכוז.

6. עובר גדול? לא חייבים לילד

חשד למקרוזומיה, עובר גדול – לדברי הכותבים זוהי איננה אינדיקציה ליילוד ורק לעיתים רחוקות הנה אינדיקציה לניתוח קיסרי. הם ממליצים להגביל ניתוחים קיסריים להערכות משקל של 5 ק"ג או 4.5 ק"ג אצל נשים סוכרתיות.

7. תאומים? אפשר ללדת בלידה וגינלית

בהריונות בהם התאום הראשון במצג ראש יש להמליץ על לידה וגינלית.

8. צוות תמיכה: משפר את תוצאות הלידה

אחד הכלים האפקטיביים ביותר לשיפור תוצאות הלידה הינה נוכחות רציפה של צוות תמיכה, כגון דולה. כותבי הנייר מסתמכים על ממצאי סקירת המטה-אנליזה משנת 2012 של קוקריין. תועלות התמיכה הרציפה בלידה על פי סקירת קוקריין אינם מוגבלים רק לניתוח קיסרי, אלא כוללים הפחתה בצורך במשככי כאבים, קיצור משך הלידה, הפחתת שיעורי הלידה המכשירנית והפחתת הסיכון לאפגר נמוך בתינוק.

ומה אצלנו בארץ?

לשמחתנו, בארץ קיימת רפואה מילדותית מהבטוחות בעולם, בעוד אחוזי הניתוחים הקיסריים אינם גבוהים כמו בארה"ב, אלא עומדים על כ-20%, כאשר כמחציתם ניתוחים ראשוניים.

גם אצלנו קיימת שונות בשיעורי הניתוחים שנעה בין 10-29% בין בתי החולים השונים (לפי החברה הישראלית לרפואת האם והעובר, נתוני 2012) והיות וארגון הבריאות העולמי ממליץ ששיעור הניתוחים הקיסריים לא יעלה על 10-15%, ניתן להניח שיישום המלצות נייר העמדה מארה"ב שטרם מיושמות כאן יכול לתרום להפחתה מבורכת גם אצלנו.

הלכנו שנים בעקבות האמריקאים והגענו לקיסרי לכל אישה חמישית בישראל ובחלק מבתי החולים כל אישה שלישית. גם עכשיו כדאי שנלך בעקבותיהם והפעם בכיוון הנכון. בתחום של רפואה מיילדותית נעשים המון מחקרים. הנה דוגמא גם להסקת מסקנות מהם והמסקנות האלו חשובות לכולנו. אל תהיי הניתוח הקיסרי המיותר הבא.