לא בכל יום מתפרסמת מהדורה חדשה לתנ"ך. כמעט עשרים שנה אחרי המהדורה הקודמת שלו, ראתה אור המהדורה החמישית והמעודכנת של ה־DSM, הידוע בכינוי התנ"ך של הפסיכיאטרים. במהדורות הקודמות נכללה, למשל, ההומוסקסואליות, כהפרעה, ואילו על הגדרת המזוכיזם ניטשו קרבות עזים, בגלל הטענה הפמיניסטית שיש להיזהר מלתייג נשים קורבנות אלימות כסובלות מבעיה נפשית. במדריך החדש למחלות נפש והפרעות אישיות יש יותר עמודים ויותר הגדרות. האם זה אומר שכל מי שאינו בדיוק־בדיוק באמצע עתיד להיחשב לא נורמלי?

>>> חבבו את "לאשה" בפייסבוק

>>> חפשו אותנו באינסטגרם: LAISHAMAG

ה-Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders הוא מדריך אבחוני למחלות נפש והפרעות, המתפרסם על ידי האיגוד האמריקאי לפסיכיאטריה. המהדורה הראשונה שלו התפרסמה בשנת 1952 ובישרה בעיני רבים את הניסיון להפוך את הפסיכיאטריה למדע מבוסס מחקרים ונתונים, קרובה יותר ברוחה לתחומי הרפואה האחרים. אז מדובר היה בחוברת דקה בת 130 עמודים שהיו בה רק 106 אבחנות מוגדרות. היא התקבלה ברחבי עולם הרפואה בהתלהבות, משום ששימשה כלי מעשי ונוח, שסיפק לרופאים רשימת סימפטומים מוגדרת, שעל פיה יכלו לאבחן בקלות יחסית את מטופליהם, ולעקוב אחרי הקווים המנחים לטיפול.

המהדורה הנוכחית כוללת יותר מחמש מאות(!) עמודים, וכמעט פי שלושה אבחנות מוגדרות, והפרסום שלה, במאי האחרון, לווה בוויכוחים סוערים. למרות שהמדריך אינו הסמכות היחידה בשטח (גם ארגון הבריאות העולמי מפרסם מדריך מחלות, ICD, הכולל פרק פסיכיאטרי חביב במיוחד על רופאים באירופה), הוא עדיין נחשב משפיע מאוד על עולם הרפואה.

הטענות המרכזיות נגד ה־DSM מעלות חשש שחלק מהצורך להגדיר התנהגויות מסוימות כהפרעות נובע מלחצים גדולים של חברות התרופות, המעודדות מתן יתר של תרופות פסיכיאטריות. מנגד, מצדדי המדריך טוענים כי דיוק יתר בהגדרות של הפרעות שונות וקטלוג נכון, מעודדים כיווני מחקר חדשים ויספקו בעתיד אמצעי טיפול שיקלו על המוני בני אדם.

לקראת צאת המהדורה הנוכחית של המדריך, יצא העיתונאי והסופר הבריטי ג'ון רונסון ("גברים שבוהים בעזים") לפגוש אנשים שההתנהגות שלהם נחשבה עד אתמול נורמלית, אך לא עוד. הוא נפגש, למשל, עם אלוף תחרויות אכילה, שמעתה מוגדר כסובל מהפרעת זלילה כפייתית, ועם מנחה טלוויזיה בריטי מוכר שהיה נער קולני מאוד, רגיש ונוטה למצבי רוח - והיום היה מוגדר כבעל הפרעה דו קוטבית בילדות. רונסון שמביא את קולות המבקרים החריפים של המדריך, כתב גם מאמר ב"ניו סיינטיסט" ובו ראיין את ד"ר רוברט שפיצר, בן השמונים ומשהו, שהיה פרופסור בקולומביה וערך את מהדורת ה־DSM השלישית בשנת 1973. שפיצר סיפר לו על ישיבות המערכת, שהתנהלו כקרב צעקות של פסיכיאטרים, שהקולניים שבהם הצליחו להכתיב מה יוגדר כהפרעה וייכלל בספר.

אלן פרנסס, עורך המהדורה הרביעית שראתה אור ב־1994 וכללה 32 הפרעות נוספות על קודמתה, אמר לרונסון "מצד אחד עשינו שגיאות משמעותיות... יש לנו פחות סבלנות לשונות, ולכן יש יותר הגדרות לחריגות. מצד שני יש מי שתיוג כבעלי הפרעה נותן להם תקווה - פעם הם נחשבו מוזרים, היום יש להם מצב מוכר ומאובחן והם יכולים למצוא אנשים אחרים שסובלים מאותו מצב".

ד"ר טל ברגמן לוי, מזכ"ל איגוד הפסיכיאטריה בישראל, מדגישה שלמרות החשיבות שמעניקים למדריך הזה בכל העולם, מדובר בספר מנחה ולא, למשל, בקריטריונים קשיחים כמו אלה של הביטוח הלאומי - "לא חייבים לפעול על פיו, אבל הוא מורה דרך ומכוון". ברגמן לוי מדגישה שהפסיכיאטריה היא מקצוע רפואי חדש יחסית, וכי רק עד שנות החמישים, אז הופיעו התרופות הראשונות, לא טופלו המאפיינים של התחלואה הנפשית וכל מה שעמד לרשות רופאי הנפש על מדף התרופות היו תרופות הרגעה והרדמה.

הטענה המרכזית היא שעם השנים מגדירים יותר ויותר התנהגויות אנושיות כהפרעות, כדי שאפשר יהיה לתת להן תרופות. "המדריך הזה עושה סדר באבחנות כדי שרופאים בכל העולם יוכלו לדבר זה עם זה על בסיס משותף, וכדי לקדם את המחקר שיוביל לאפשרויות טיפול. אחרי האבחון אין חובה לתת תרופות - הרופא אמור להכיר את המטופל שלו ולהחליט מה יעזור לו, באופן אישי, אחרי שהוא בדק איך המחלה מתבטאת אצלו, מה ייחודי לו".

אז מה השתנה במדריך החדש?

בין השאר נוספו בו הפרעות כמו הפרעה קדם וסתית, הפרעת אגרנות כפייתית, גירוד עור טורדני, הפרעה של שתקנות כביטוי לחרדה, זלילה כפייתית והפרעת דיכאון במהלך אבל. ההגדרות המדויקות של הפרעות אחרות, כמו למשל אוטיזם, הפרעה דו קוטבית בילדות, הפרעות קשב ועוד שונו בהתאם לעדכונים ממחקרים חדשים. כדי לא לכלול התנהגויות נורמטיביות תחת כותרת של מחלה - התקפי פאניקה ופוביות מוגדרים מעתה כהפרעות רק אם הם נמשכים למעלה מחצי שנה.

הצעה לכלול הפרעות נוספות כמו הפרעת רגישות עונתית (דיכאון חורף, למשל), או הפרעת התמכרות לאינטרנט טרם נכללו, בגלל העדר מחקר מספק. ההפרעה בתשוקה המינית המכונה בלשון ההמונית "פריג'ידיות", נמחקה מהמדריך מתוך התאמה לתפיסה החברתית הרווחת ולערכים המקובלים כיום.

ד"ר ברגמן לוי אומרת שיש להלך הרוח הציבורי השפעה על מה שנחשב חריגה מהנורמה. למשל, הומוסקסואליות נכללה ברשימת ההפרעות בשתי המהדורות הראשונות של המדריך ואחר כך הוסרה משם. ההחלטה לכלול דיכאון במהלך תקופת אבל הייתה בעייתית, אך התקבלה משום שאם אדם מגיע בתקופת אבל למצב של חוסר יכולת לתפקד, חבל למנוע ממנו סיוע.

ההחלטות מה לכלול תחת הכותרת "הפרעה" הן במידה רבה ערכיות. "אי אפשר להפריד בין הערכים שלנו לבין המצוקה שנגרמת למי שלא מצליחים לתפקד בחברה בתוך אותם ערכים. תפקיד הרופא הוא קודם כל לסייע למטופלים שלו, גם אם המצוקה שלהם היא תולדה של חוסר יכולת להתמודד עם אורח החיים, הלחץ, העומס. "ההחלטה ליצור הגדרה לתסמונת הקדם וסתית, תסמונת שיש נשים רבות כל כך שסובלות ממנה, הצריכה בדיקה: אחרי שהמחקרים הראו שאכן נשים רבות הופכות עצבניות ומדוכאות יותר לפני הווסת, וזה גורם להן למצוקה גדולה, התקבלה החלטה לבדוק איך אפשר לעזור להן".

זה לא מתייג את רובנו כלא ממש נורמליות?

"ממש לא. זה אומר שצריך לשים לב ולבדוק ממה נשים סובלות ומה אפשר לעשות כדי לסייע להן. בעיני העמימות מקשה על רופאים לעזור. נשים מוצאות עצמן טורפות פחמימות, צועקות על הילדים שלהן, ומכנות את עצמן 'דפוקה' או 'שרוטה', כאילו שהן אשמות במשהו. ברגע שמגדירים את זה כמצב שנובע מהיותנו נשים, אנחנו יכולים להסביר להן את המצוקה ולעשות משהו".

גם הפרעות אכילה הן תולדה של היותנו נשים?

"הפרעות אכילה קשורות באופן הדוק לאופנה ולהשפעה התרבותית שלנו. כשדוגמניות בנות 16 שדופות הן המודל, ילדות אחרות שיש להן גוף רגיל לגמרי מפתחות דימוי מעוות ומרגישות לא מתאימות. במדריך החדש קל יותר לאבחן הפרעת אכילה. בעבר הכותרת אנורקסיה הוענקה רק לי שהגיעה למצב של הפסקת המחזור החודשי. היום ברור שמספיק לרזות למידה קטנה מהמקובל ועדיין להחזיק בדימוי גוף של שמנה. בעבר בולמיה הוגדרה בין השאר על ידי הקאה או שימוש בתרופה משלשלת שלוש פעמים בשבוע, והיום הבינו שגם אחת לשבוע זה לא צריך לקרות".

ומה ההבדל בין השמנת יתר לבין זללנות כפייתית?

"מדובר ב(א)נשים שיש להם התקפים והתנפלויות על כמויות של אוכל. זו לא סתם השמנה, וזו הפרעה שיש אותה לעתים קרובות לנשים רזות, שבין ההתקפים אוכלות גרגרים. אני שמחה שהמדריך מביא אותה לקדמת הבמה, כי טיפול במצבים כאלה מצריך צוות שכולל פסיכולוג התנהגותי, תזונאים, פסיכיאטרים (אם המצב כולל חרדה והפרעות כפייתיות נוספות). צריך לבנות תוכנית אכילה ואין תרופת פלא שתציל מישהי מזה".

התחושה שלנו, ההדיוטות, היא שהרבה צורות התנהגות שנחשבו אולי קצת חריגות, אבל לא ממש מפריעות לניהול חיים סבירים, הולכות ומסווגות כ"לא נורמליות" ולכן כל כך הרבה אנשים לוקחים תרופות. "אני חושבת שכדאי לתת קצת יותר קרדיט לרופאים. פסיכיאטר הוא יועץ שמכיר הרבה שיטות טיפול ולא רק תרופות. גם אם הוא מאבחן מישהו, הוא לא מיד מציע לו כדור – ואם הוא כן נותן כדורים, הוא יעקוב אחרי ההשפעה שלהם, ויפסיק אותם אם הם לא מביאים את השינוי המובטח, כי הוא לא יעשה משהו שיזיק למטופל שלו".