היפוגליקמיה בגיל השלישי: השילוב המסוכן

סוכרת הפכה למגיפה של המאה האחרונה, הנובעת בעיקרה מהרגלי החיים של החברה המערבית, בהם השמנת יתר וחוסר בפעילות גופנית. סוכרת וסיבוכיה הנם גורם מרכזי בתחלואה ותמותה בעולם המערבי. הצורך להקפיד על תזונה בריאה ולהתמיד בטיפול תרופתי או זריקות אינסולין בכדי לאזן את רמות הסוכר בדם, הופך למשימה מורכבת, בייחוד בקרב אוכלוסיות חלשות ועם מחלות רקע נוספות. השאיפה להגיע לאיזון מיטבי של סוכרת, דורשת לעיתים מתן טיפולים אשר עלולים לגרום להיפוגליקמיה. היפוגליקמיה הנה מצב בו רמת הסוכר בדם נמוכה מהרמה הרצויה (ככלל, פחות מ-70 מיליגרם לדציליטר דם), ומלווה בתסמיני היפוגליקמיה הכוללים הזעת יתר, רעב, דפיקות לב ובלבול, ויכולה להוביל אף לאובדן הכרה ומוות. במצב של היפוגליקמיה, המטופל נמצא בסיכון מוגבר לנפילות ואובדן שליטה ועלול להיפגע, בעיקר אם הדבר מתרחש בעת נהיגה או טיפול לגובה.

בעיקר בקרב מבוגרים

בעבר, היה מקובל להתייחס להיפוגליקמיה כתוצאה בלתי נמנעת של איזון סוכרת, אשר עלולה לעיתים רחוקות להוביל למוות. בשנים האחרונות, מבינים כי קיימים מצבים רבים בין היפוגליקמיה ובין ירידה קוגניטיבית, עלייה בתחלואה קרדיו-וסקולארית, הפרעות קצב, ירידה באיכות חיים ואף תמותה. עוד נמצא, כי בזמן היפוגליקמיה, אף אם אינה מורגשת על-ידי החולה, עלולות להופיע הפרעות קצב ושינויים אוטונומיים נוספים, אשר עלולים להגברי את הסיכון לתחלואה לבבית. הקשר שנמצא בין היפוגליקמיה לבין תחלואה קרדיו-וסקולרית, ירידה קוגניטיבית ועוד, נובע גם מהעובדה שאוכלוסייה עיקרית הסובלת מהיפוגליקמיה הנה מבוגרת יותר, עם מחלות רקע מרובות ושכיחות מוגברת של אי ספיקת כליות. גורמים אלו, לכשעצמם, מחמירים את מצב המטופל, גם ללא קשר להיפוגליקמיה.

אירועי היפוגליקמיה עשויים להיות בעייתיים ומסוכנים יותר עבור חולי סוכרת קשישים, סיכון הנובע גם מהחשש כי קשיש שלעיתים מתגורר בגפו לא יזהה בעצמו תסמיני היפוגליקמיה מתפתחים, ולא יצליח לסייע לעצמו להחלים מהאירוע. לדוגמא, תחושת חולשה, רעד ועייפות, המאפיינים מצב של היפוגליקמיה, עשויים להוביל אצל מבוגר לנפילה פיזית, כאשר אין מי שנמצא בקרבת מקום ויכול לעזור.

מחקרים אשר פורסמו בשנים האחרונות הובילו להבנה כי יש לנקוט ביתר זהירות בעת איזון סוכרת בקרב קשישים בעלי משך מחלה ארוך, סיבוכים ומחלות רקע. מחקר ה-ACCORD מ-2008 הדגים עליה בתמותה בקרב חולי סוכרת עם משך מחלה ארוך, אשר אוזנו ליעדים אינטנסיביים ביותר (HbA1c של 6), והראה עליה ניכרת בשכיחות היפוגליקמיה בקרב אלו אשר טופלו אינטנסיבית. אמנם לא הוכח קשר נסיבתי חד-משמעי בין היפוגליקמיה לתמותה במחקר, אך עם זאת, בעקבות מחקר זה ומחקרים דומים, התקבלה ההבנה כי רצוי לפעול תחת בקרה בעת הרצון להביא לאיזון סוכר אצל מבוגרים סוכרתיים. בנוסף, אי ספיקת כליות מהווה גורם סיכון משמעותי להיפוגליקמיה, בעיקר בשל ההאטה בפינוי אינסולין, ולכן יש לנקוט משנה זהירות גם בחולים אלו.

איזון סוכרת עם מינימום היפוגליקמיה

קיימות אפשרויות טיפוליות מרובות לחולי סוכרת. בחולים מבוגרים עם מחלת לב, אי ספיקת כליות ו/או מחלות רקע נוספות, קיים יתרון ברור לטיפול אשר אינו גורם להיפוגליקמיה. בנוסף, יש להעדיף טיפול תרופתי אשר אין לו אינטראקציות עם תרופות נוספות שנלקחות, ומסייע לשמירה על איזון סוכרת באופן מיטבי.

תרופות מקבוצת מעכבי DPP4, אשר תפסו תאוצה בשנים האחרונות, מסתמנות כאפשרות טיפולית טובה לאוכלוסיה מבוגרת עם תחלואה מרובה, משום שאינן גורמות להיפוגליקמיה. לקבוצה זו משתייכות תרופות מוכרות, המופרשות ברובן דרך הכליה, וכן תרופה חדשה, טרג'נטה, אשר אינה עוברת פינוי כלייתי, ולכן אין צורך בהתאמת מינון תרופה זו בחולי אי ספיקת כליות.

עם חלוף השנים והתקדמות הסוכרת, רבים מחולי הסוכרת יסבלו מירידה הדרגתית בתפקוד כלייתי. על הרופא המטפל להיות ערני לכך, ולהתאים מינוני תרופות לתפקוד כלייתי. קיים יתרון לתרופה שאינה מופרשת כמעט כלל דרך הכליה, ולכן לא נדרש שינוי במינון, למרות ההידרדרות (הצפויה לעיתים) בתפקוד הכלייתי. במידה ונרשמה למטופל תרופה מקבוצת סולפונילאוריה לדוגמא, או אינסולין, העלולים לגרום להיפוגליקמיה, חשוב להדריך את החולה ובני משפחתו לזהות תסמינים של היפוגליקמיה וכיצד להתמודד איתה.

בהיפוגליקמיה קלה ניתן לטפל על-ידי הקדמת זמן הארוחה ואכילת פחמימה. כאשר מתחילים להופיע תסמיני היפוגליקמיה כגון הזעת יתר, רעידות, דופק לב מואץ, יש ליטול מנה של 15 גרם סוכר, עדיף בצורה מסיסה, ולהמתין מספר דקות בכדי לתת לו להשפיע. ניתן לחזור על כך לפי צורך. בהמשך מומלץ לאכול פחמימה מורכבת יותר בכדי להימנע מהישנות האירוע.